Docteur Véronique Alavoine - La Mirandière 

Quand ce sujet m'a été proposé, je ne me souvenais pas avoir lu autre chose que quelques lignes dans les ouvrages de soins palliatifs. Je suis donc allée à la bibliothèque mais, je n'ai trouvé aucune référence dans les cinq dernières années...et la documentaliste m'a gentillement conseillé de m'adresser à l'unité de soins palliatifs ! Retour à la case départ. On ne peut donc traiter ce sujet avec les rubriques habituelles (rappel physiologique, conduite à tenir, résultats...)

 Je ne crois pas non plus que ce soit le lieu pour rapporter tout ce qui est écrit dans des ouvrages plus ou moins ésotériques au sujet des derniers instants de la vie. Je ne citerai qu'un exemple. J'ai ainsi lu récemment que les silences de plus en plus prolongés entre l'inspiration et l'expiration seraient le lieu privilégié de la rencontre avec le Créateur. Selon ses croyances, son histoire, chacun est libre de donner, ou non, un sens à ces dernières manifestations de la vie.

Comme me l'a suggéré la documentaliste je vais donc essentiellement me référer à mon expérience sur le terrain, même si elle est un peu limitée. Nous pourrons ensuite, je l'espére échanger nos expériences.

Le Dr Lassaunière a écrit un article au sujet de l'agonie dans le n° 10 du journal JALMAV en septembre 1987 . Je cite sa définition :

Agonie vient du grec agônia qui signifie lutte, angoise et c'est la période qui précède le décès. le mourant vit un combat perdu d'avance à l'image de la chèvre de monsieur Seguin opposée au loup pendant la nuit. Pendant cette période, la diminution des fonctions vitales est telle que le mourant "prend ses distances" par rappord à l'entourage...

La dyspnée aiguë et le râle du mourant se différencient par d'une part, l'apparition de pauses respiratoires de plus en plus fréquentes et longues et, d'autre part, par une augmentation significative des secrétions bronchiques. Le silence de ces pauses contraste avec le râle de l'expire. A ce stade, rares sont les patients encore conscients.

L'hypersecrétion :

Le Dr De Beir a constaté que sur 398 patients décédés à la Maison Médicale Jean XXIII, au moment du décès, l'hypersecrétion bronchique était nulle dans 72.1% des cas, modérée dans 21.1% des cas et majeure dans 6.8% des cas. Il cite une autre étude de Lichter et Hunt en Nouvelle Zélande dans laquelle 51 % des 200 patients présentaient dans les 48 derniéres heures de leur vie une respiration bruyante avec hypersecrétion.

Cette hypersecrétion et les bruits qu'elle engendre, sont particulièrement difficile à supporter pour l'entourage.

Nous avons à notre disposition trois moyens de lutter contre ce symptôme : la position du patient, les aspirations, les médicaments.

• La position du patient au lit est primordiale. Classiquement, l'augmentation des secrétions doit faire l'objet de positions semi-assises qui auront l'avantage de dégager les parties apicales des poumons. En pratique, le décubitus latéral est plus souvent efficace. Peut être parce qu'il permet l'écoulement de secrétions qui, sinon, resteraient déposées dans le larynx. La position semi-assise est parfois difficile à maintenir chez des patients épuisés. C'est en observant les réactions du patient dans l'une ou l'autre de ces positions que celle qui lui apporte le plus de confort sera repérée.
•  S'il y a souffrance à l'inspiration gênée par la quantité des secrétions, l'utilité des aspirations se posera au cas par cas et d'heure en heure. Par contre, le "bruit humide" d'une respiration gênée par quelques râles expiratoires ne doit pas nous conduire à une aspiration systématique. IL faudra peser l'aggression que représente ce geste par rapport au résultats, en terme de confort, qu'on espère qu'il apportera.
•  L'injection toutes les 6 à 8 heures d'une demi ou d'une ampoule de scopolamine en sous cutané peut diminuer les secrétions de manière parfois spectaculaire mais elle aggrave la sécheresse de la bouche. Les soins de bouches, comme nous le reverrons plus tard, sont un des soins les plus importants en fin de vie.

 Les soignants ont un rôle important pour expliquer à la famille l'état de confort du patient, même en présence de râles expiratoires. Ce confort relatif est difficile à évaluer mais peut être moins préjudiciable qu'un assèchement systématique.

Les pauses respiratoires :

La longueur des pauses respiratoires est un des signes que tout l'entourage, équipe soignante et proches du patient, guette pour se préparer au moment de la mort.

Elle sont le prétexte de nombreuses questions sur la mort qui approche : Comment ça va se passer ? Est ce qu'il ou elle se rend compte ? Est ce que je verrai quand il ou elle sera décédé(e) ?...

Souvent un dernier geste thérapeutique est demandé, par exemple la mise sous oxygène.

Là encore les paroles des soignants peuvent aider la famille et l'entourage même si ces mots renvoient à notre incompréhension mutuelle : que se passe t-il à cette période de la vie ? que ressent le patient ?... Personne ne le sait.

Les autres symptômes :

L'odeur portée par ce souffle toujours plus tenu est parfois difficile à supporter. Elle peut interrompre les élans d'affection de la famille. Les soins de bouche sont donc particulièrement important.

La douleur, l'agitation ... feront l'objet d'autres interventions.

En conclusion...

nous savons peu de chose sur les derniers instants de la vie. C'est un sujet qui n'a été que très peu étudié. Pourtant les conditions de déroulement de cette période ultime de la vie sont importantes. Elles dépendent de la préparation antérieure auprès du patient et de son entourage. Elles nécessitent une connaissance des particularités de cette étape de la vie et une compétence technique, même si elle est peu utilisée.La présence attentive au patient et à son entourage dans cette ultime période de la vie est une des tâches qui nous incombent.