ANOREXIE et CACHEXIE

Cours du DIU Soins Palliatifs DIJON-NANCY

Docteur J.L. BEAL, Unité de Soins Palliatifs "La Mirandière"

NOTIONS GENERALES

1. Définitions

a. L’anorexie est une diminution ou une perte rapide de l’appétit. Parler "d’absence de désir de manger", permet également de pointer la notion de sujet et de s’interroger sur ce qu’il est des désirs du patient. Elle doit être clairement différenciée de :

Dans de telles circonstances l’appétit peut persister, mais l’absorption est néanmoins restreinte.

b. La cachexie est un état de maigreur pathologique accompagnée d’une asthénie profonde et d’une dysfonction des organes. Elle dépend plus du type histologique du cancer que de l’apport alimentaire, pour des raisons encore inexpliquées.

Fréquence

Pour les patients de soins palliatifs, l’anorexie, la cachexie et leur conséquence l’asthénie arrivent en tête des symptômes devant la douleur.

symptômes

M Jean XXIII

St Christopher

Edmonton

asthénie

77 %

-

90 %

amaigrissement

73 %

77 %

-

anorexie

63 %

67 %

85 %

douleur

62 %

 

76 %

Chez les patients SIDA, la dénutrition chronique est l’une des complications majeures et atteint plus de 60 % des patients à un stade ou à un autre de leur affection. A un stade avancé, la maladie aboutit à la cachexie.

Le cancer conduit lui aussi à un état cachectique chez près de 70 % des patients.

Chez les personnes âgées, la malnutrition est fréquente, qu’elle soit liée à une anorexie ou à un hyper métabolisme consécutif à une atteinte pathologique. Leur état nutritionnel est fragile et il peut passer d’un état d’équilibre à un état de déséquilibre nutritionnel en moins d’une semaine.

DIAGNOSTIC ET EVALUATION

  1. L’interrogatoire

Il permet d’évaluer la perte de poids au cours des six mois précédant l’examen, en pourcentage du poids initial et ses modalités de survenue.

Une perte de poids inférieure à 5 % du poids initial est considérée comme faible, comme moyenne entre 5 et 10 %, au delà de 10 % elle est importante.

Les prises alimentaires et les habitudes se sont elles modifiées ? La quantité ingérée a-t-elle diminuée ? Existent ils certains aliments qui ne peuvent plus être absorbés ? Il est important de faire décrire petit déjeuner, un repas de midi et un dîner type, et ce qu’ils étaient il y a quelques mois.

Il recherchera si une anorexie, des nausées, des vomissements, une diarrhée sont quotidiennement présents depuis quelques semaines.

Enfin il évaluera le bilan fonctionnel énergétique du patient : quelle est l’activité physique ? Le patient est-il confiné au lit ?

 2. L’examen physique

  1. Les examens complémentaires

La biologie est rarement demandée en phase palliative ou à forceriori en phase terminale en dehors de l’albuminémie plasmatique qui inférieure à 20 g / litre témoigne d’une grave dénutrition souvent irréversible et d’une numération lymphocytaire où un nombre inférieur à mille par ml est également péjoratif.

  1. le différences en fonction des pathologies
    1. Le SIDA.

A un stade précoce de la maladie, l’amaigrissement n’est pas majeur (carence en vitamines et oligo-éléments notamment en vitamine B12, zinc sélénium). Puis l’évolution se fait dans un contexte de dénutrition avec des à coups d’amaigrissement très souvent contemporains de phases de surinfections opportunistes.

A la phase avancée de la maladie, la dénutrition est majeure, c’est le "Wasting syndrome" individualisé en 1987 par le CDC d’Atlanta (Centre de contrôle des maladies). Il est défini par :

Quelque soit le diagnostic d’infection par le VIH, il est important de déterminer un index nutritionnel pronostique avec pour éléments de surveillance : le poids, la mesure de la circonférence du bras, la mesure du pli cutané et sur le plan sanguin un dosage de l’albumine plasmatique, de la préalbumine, de la transferrine, des triglycérides et du taux des lymphocytes. L’hôpital Bichat Claude Bernard a créé un service d’hospitalisation de jour dît de "dénutrition", où est réalisé un bilan nutritionnel complet : mesure de la dépense énergétique de repos (calorimétrie indirecte), mesure de la composition corporelle par impédance métrie, examen anthropométrique et enquête alimentaire (logiciel de calcul)...

  1. le cancer

La cachexie ne semble pas corrélée à la durée de la maladie cancéreuse, à l’existence de métastases ou au type de cancer.

Elle apparaît précocement dans les cancer de la tête et du cou, plus tardivement dans les cancers pulmonaires.

  1. les personnes âgées

Face à la dimension multifactorielle des affections chez la personne âgée, les gériatres ont l’habitude d’utiliser différentes échelles d’évaluation (autonomie, dépression...)

Le diagnostic de malnutrition proteïno-énergétique avérée est facile à poser grâce aux moyens anthropométriques et biologiques descriptifs. L’évaluation globale subjective (DETSKY et coll, JAMA 1994, 271 : 54-58.) et l’index nutritionnel pronostique (STARKER PM, Adv. Nutr. Res. 1990, 8 : 109-118.) en sont des exemples validés.

Plus récemment sont apparues diverses échelles de dépistage de la malnutrition proteïno-énergétique . Deux échelles américaines , "le Scaler" et la "Public Awareness Checklist" et un échelle franco-américaine "Mini Nutritional Assessment" sont validées. 

CONSEQUENCES

L’asthénie, la faiblesse, l’amaigrissement avec perte de graisse sous cutanée puis fonte musculaire retentissent rapidement sur l’activité physique du patient. Il s’en suit une dépendance, voire une grabatisation atteignant par la même la qualité de vie du patient.

Il existe également des perturbations des grandes fonctions de l’organisme :

La peau est très fragile, parfois parcheminée, s’arrachant au moindre contact, avec une fréquence plus grande des escarres aux points d’appuis.

Les conséquences psychologiques sont loin d’être négligeables et il importe de s’en préoccuper :

Il ne faut pas non plus, sous estimer les problèmes économiques, l’anorexie et la cachexie accroissent les coûts et les durées de séjours hospitaliers.

PRONOSTIC

La survie diminue en présence d’une cachexie. Le pronostic est réduit pour une perte de poids de plus de 6 % du poids antérieur. Plus que la cause de l’amaigrissement, c’est l’importance de celui ci qui conditionne la survie. Sans intervention nutritionnelle, le décès survient lorsque les malades ont perdu pratiquement la moitié de leur masse maigre. Katler a montré que la mort survient en moyenne à 66 % du poids idéal.

Indépendamment du cancer, sous un seuil d’amaigrissement, la cachexie conduit en elle même vers des complications infectieuses et à la mort dans 10 à 20 % des cas.

Pour le SIDA, une perte de poids supérieure à 10 % à une même valeur pronostique qu’une infection opportuniste ou une néoplasie secondaire.

 ETIOLOGIES

 Elles sont multiples et variées, avec intrications des symptômes et des mécanismes générateurs :

PHYSIOPATHOLOGIE

 Elle est complexe et encore mal élucidée. De nombreux facteurs interviennent dans le déficit de la balance énergétique dont la diminution des ingesta ou de leur absorption intestinale, l’augmentation des dépenses énergétiques, l’altération des métabolismes intermédiaires.

Ces différents mécanismes ainsi que des troubles du système nerveux autonome, avec gastroparésie se trouvent plus ou moins intriqués derrière les causes d’anorexie et de cachexie.

  1. Dans le cadre du cancer
    1. L’anorexie,
    2. Il est difficile de faire la part entre des facteurs communs à tous les états pathologiques graves et ceux spécifiques du cancer. Elle associe notamment : une aversion alimentaire, des troubles du goût avec élévation du seuil sucré, diminution des seuils pour l’amer et l’acide, sans modification de la perception du salé. D’autres facteurs sont aussi évoqués comme ayant un rôle : les centres hypothalamiques de la faim, de la satiété, les cytokines.

    3. la cachexie

Elle n’est pas un "simple manque de nourriture" mais présente des similitudes métaboliques avec les sepsis et les polytraumatismes graves. Les dépenses énergétiques de repos sont très variables en fonction du type , du volume ou de l’extension du cancer. Plusieurs équipes retrouvent des augmentations des dépenses énergétiques de 5 à 10 % en moyenne au dessus des besoins théoriques. Cette élévation serait due aux troubles métaboliques induits par la tumeur ou la réaction immunitaire ainsi qu’à un éventuel stress infectieux. Ces troubles concernent le métabolisme:

 Le rôle des cytokines telles que le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF alpha), l’interleukine 1 et 6 (IL1, IL6), l’interféron gamma (INF gamma). Les glucocorticoïdes et l’adrénaline sont également impliqués. La contribution exacte de chacun de ces éléments reste encore incomprise.

  1. Dans le cadre du SIDA

La dépense énergétique de repos et augmentée. Il existe également des altérations des métabolismes intermédiaires.

Quant aux cytokines des études ont montré l’absence de relation entre les taux plasmatiques de TNF et l’amaigrissement.

  1. Chez les personnes âgées.

Aux conditions précédentes s’ajoutent une diminution d’aptitude à réguler les apports alimentaires par le biais du contrôle inconscient, une difficulté à regagner le poids perdu à l’occasion de maladies par exemple.

 APPROCHES THERAPEUTIQUES

  1. Traitements symptomatiques

 

  1. Alimentation orale , quelques conseils généraux et diététiques.

 L’accent est mis sur les désirs du patient en tenant compte de son affaiblissement et de ses possibilités d’absorption. Il est préférable d’offrir des petits repas fractionnés et parfois sacrifier la valeur nutritive des mets au goût du patient. La texture des aliments dépendra de l’état du patient et de ses possibilités de mastication, en s’assurant d’une présentation attirante des aliments. Le plateau peut être rehaussé de belle vaisselle, de fleurs, de napperons. Il faut parfois savoir privilégier le meilleur repas qui est très souvent le petit déjeuner, aux dépends des autres repas. On peut proposer des préparations à haute valeur calorique : milk-shake, laits de poule ou préparations commerciales.

Il faut encourager le patient à se lever, à s’asseoir pour manger. Des détails prennent une importance capitale dans ces situations, le cadre de la chambre doit être agréable et il faut privilégier le caractère convivial du repas, ne pas laisser des restes d’aliments dans l’entourage physique direct du patient et éviter les odeurs de "cuisine". Il faut donner le temps au malade de prendre son repas, des boissons alcoolisées avant les repas peuvent stimuler l’appétit. Enfin il faut encourager les prises de boisson entre les repas.

L’entourage doit également être aider. Il faut lui apprendre à relativiser l’importance de l’alimentation et faire des suggestions pour les heures de visites selon leurs répercussions sur les repas. La solitude et l’isolement sont ressentis plus vivement au moment des repas qui sont des événements sociaux. Il faut encourager la famille à être présente pour parler, encourager ou aider le malade à s’alimenter et éventuellement manger avec eux. La famille est ici un élément majeur.

Au-delà de la connotation culturelle de la nourriture, accepter que son malade ne mange plus fait partie de l’acceptation de la maladie, de la préparation à la perte inévitable à venir et au deuil . Il faut l’informer sur les causes du manque d’appétit, lui expliquer sa signification. Certains auteurs ont même avancé que forcer l’apport calorique, c’est aussi "nourrir" le cancer dont les cellules se multiplient plus vite que les cellules normales.

  1. Alimentation entérale et parentérale

 Il n’a jamais été démontré que l’assistance nutritionnelle diminue la morbidité chez les patients en phase terminale. Plusieurs études suggèrent même qu’elle stimulerait la croissance tumorale et réduirait dons la survie.

L’alimentation entérale peut être utile chez des patients ayant des tumeurs avancées de la tête et du cou, ou chez des patients avec cancer de l’oesophage qui ne peuvent plus avaler correctement et qui ont encore de l’appétit. La mise en place d’une sonde nasogastrique d’alimentation ou une gastrostomie per endoscopique méritent alors d’être discuter et ce d’autant plus que le patient ressent une impression de faim douloureuse. Les patients atteints de SIDA peuvent avoir besoin de support nutritifs lors des phases d’infections opportunistes sévères.

  1. Support psychologique

 Psychologiquement, la cachexie, en changeant l’apparence physique du patient porte atteinte à son moral et à celui de son entourage. Le malade perd son image corporelle familière, ne se reconnaît plus. Le regard des autres devient une épreuve de tous les jours, l’étonnement, la peur qu’il lit dans les yeux des autres le renvoie à sa déchéance , à son humiliation et par là à sa propre souffrance. On peut aider le patient à oublier cette image en continuant :

  1. Les stimulants de la motricité oesogastroduodénale

Le métoclopramide (Primpéran®) peut soulager l’anorexie, la satiété précoce, surtout si un trouble de la motilité intestinale est en cause. Il es utile également lorsque les nausées s’ajoutent à l’anorexie. Sa posologie moyenne et de 10 mg avant les repas et au coucher.

 La dompéridone (Motilium®) agit selon le même mécanisme d’action que le métoclopramide. Ces produits ne doivent pas être utiliser si la stimulation de la motricité gastroduodénale représente u danger comme dans les occlusions hautes.

  1. Les stimulants de l’appétit

 

        1. les corticostéroïdes

 Il entraînent une augmentation de l’appétit, une sensation de bien être et augment e la qualité de vie, mais ils ne semblent pas améliorer l’état nutritionnel, ni favoriser un gain de poids. Quoiqu’il en soit ses effets sont de courte durée d’action de quelques semaines à quelques mois. Les effets bénéfiques sur d’autres symptômes tels que la douleur, les nausées et les vomissements, les céphalées, la faiblesse, l’œdème cérébral, la fièvre, participent à l’amélioration globale observée.

Si les traitements sont de courtes durée, les effets secondaires tels que hyperglycémie, hypokaliémie, rétention hydrique, retard de cicatrisation des plaies, troubles de sommeil et troubles psychiques sont rarement observés.

Les glucocorticoïdes suivent un rythme circadien de sécrétion maximum entre 6 et 9 heures du matins et par un minimum vers minuit. L’administration matinale de corticoïdes aura l’effet freinateur minimal sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, alors qu’une administration vespérale aura l’effet inverse.

Par exemple : prednisone (Cortancyl®) 15 à 30mg par jour, méthylprednisolone (Médrol®) 16 à 32 mg par jour per os, dexaméthasone (Décadron®) 3 à 6 mg par jour. La dose optimale , ainsi que la voie d’administration ne sont pas encore fixés avec précision et demandent des essais cliniques plus précis.

 

        1. les progestatifs de synthèse

1b. l’acétate de mégestrol Mégace® (laboratoires Bristol-Myers-Squib, comprimé de 180 mg,). Plusieurs études randomisées, versus placebo, montre que l’acétate de mégestrol améliore significativement l’appétit, tout en augmentant la ration alimentaire avec une prise de poids substantiel, chez des patients sidéens ou cancéreux à un stade avancé.

Les doses utilisées vont de 180 à 1600 mg par jour sur une à trois semaines. L’effet est dose dépendant. La dose optimale n’est pas connue.

La prise de poids n’est pas due à une rétention hydrosodée mais à une augmentation, des réserves adipeuses et à un moindre degré à une augmentation de la masse maigre. Les échecs d’efficacité se voient chez des patients très amaigris et avec un taux de CD4 bas. La tolérance est généralement bonne. Quelques observations d’hyperpnée, de phlébites des MI pour des doses très élevées, d’hyperglycémie et de diabète insulino-dépendant ont été signalés.

A coté des effets bénéfiques sur le poids, on note une amélioration de la perte du goût, des nausées, des vomissements et de l’aversion pour les sucres. L’effet bénéfique porte également sur l’amélioration de la sensation de bien être et de la qualité de vie. Il n’a pas d’effet significatif sur la survie. Un désavantage, qui freine son utilisation en routine, son prix 540 Frs les trente comprimés.

2b. la médroxyprogestérone acétate Prodasone*, est un dérivé synthétique de la progestérone utilisé dans le traitement des cancers avancés du sein, de l’endomètre et de la prostate. Il a été noté dans le traitement de cancer avancé du sein, avec des doses élevées de 1 à 1.5 g par jour de MPA, les femmes signalaient une amélioration de l’appétit. Des effets similaires ont été obtenus à des posologies de 400 à 1000 mg par jour : gain de poids, plus grande sensation de bien être et meilleure condition physique. L’augmentation du poids corporel est interprété comme le résultat d’un effet anabolique de la drogue. Les principaux effets secondaires sont des troubles de la libido, une perte de l’érection matinale

 

        1. les canabinoïdes

Le delta -9-tetrahydrocannabinol (Dronabinol®), composé psychoactif principal de la marijuana , récemment évaluée. Il est montré qu’une prise de poids moyenne de 0.6 Kg par mois pour des posologies variant de 2.5 à 5 mg trois fois par jour. Il est bien toléré aux faibles doses, mais aux doses plus élevées apparaissent des effets secondaires tels que vertiges, rétention hydrique, somnolence, dissociation (discordance, rupture de l’unité psychique, symptôme essentiel d le schizophrénie) et nausées. Les effets psychodysleptiques en font un produit contre-indiqué chez les patients présentant des troubles cognitifs.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la plus faible dose efficace et si le gain de poids observé correspond à de la masse maigre ou de la masse grasse.

 

        1. Autres produits utilisables

 1d. la cyproheptadine (Périactine*) Dans l’essai clinique de Kadinal (Cancer 1990) une posologie de 8 mg 3 fois par jour par voie orale, pendant un à trois mois stimule moyennement l’appétit, mais sans prévenir la perte de poids progressive.

 2d. le sulfate d’Hydrazine : résultats controversés

 

  1. Voies de recherche