4 - La douleur et les autres symptômes en fin de vie

L'évolution terminale d'une maladie grave s'accompagne, le plus souvent, de douleur et d'autres symptômes plus ou moins spécifiques, dont la résolution constitue le premier des soins palliatifs.

Douleur

On définit la douleur comme "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou décrite en ces termes" ( 1 ). On sait maintenant que, pour des raisons diverses ( 2 ), la douleur est trop bien "tolérée" par de nombreux patients et par des soignants, alors que son contrôle est possible dans environ 90% des cas. La prise en charge de la douleur passe par la volonté d'en faire un objectif de soin à part entière et par la mise en place d'une procédure à plusieurs étapes ( 3 , 4 , 5 , 6 , 7 ):

• identifier son mécanisme (8, 9 , 10 , 11): il n'existe pas une, mais des douleurs dont les mécanismes (nociceptif ou neuropathique), la clinique et les traitements diffèrent (antalgiques vrais ou anti-comitiaux et anti-dépresseurs) ; plusieurs mécanismes cohabitent souvent.
• appliquer les protocoles consensuels (11, suite, suite , 12 , suite, suite , 13 , 14 , 15 ): plusieurs organismes ont élaboré des protocoles de prise en charge de la douleur (EAPC(16), ambulatoire : ANDEM, ou à l'hôpital : FNCLCC(17)) s'appuyant sur une classification (OMS) et des règles d'utilisation des traitements antalgiques ( 18 , 19 ).
• l'évaluer régulièrement ( 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 ): c'est la seule façon de ne pas la sous-estimer. On dispose pour cela d'outils d'évaluation très divers pour être utilisables dans des conditions variées (sujet coopérant ou pas, adulte ou enfant, etc...). La méthode la plus utilisée est l'échelle visuelle analogique (EVA), dont la distribution dans les hôpitaux est maintenant obligatoire ( 27 , 28 ).
• savoir reconnaitre une douleur rebelle pouvant justifier de mesures plus exceptionnelles ( 29 ,chirurgie des voies de la douleur 30 , 31 ).

Les autres symptômes

L'évolution terminale et la pathologie iatrogène des cancers sont source de nombreux symptômes d'organes (vomissements 1 , occlusion 2 , dyspnée 3, 4 , 5, 6, glossites, compressions nerveuses, douleurs osseuses ( 7 ) etc...( 8, 9, 10 , 11 , 12 , 13, 14 )) dont le traitement palliatif est parfois très différent, sinon contraire, au traitement curatif. Il existe, en outre, des signes généraux (asthénie, anorexie (15, 16, 17 )) et des symptômes propres à la phase terminale (râles agoniques 18 , agitation, hypersudation ... ( 19 , 20 )) relevant de traitements spécifiques.

Un mauvais contrôle de la douleur ou de symptômes très éprouvants, ainsi que la survenue d'une complication dramatique (asphyxie, hémorragie etc...) peuvent conduire à décider d'une sédation contrôlée (21 , 22 , 23, 24 ), désormais bien codifiée mais nécessitant un positionnement éthique préalable.

Bibliographie sur la douleur 1 , 2 , 3 , 4 ,

Liens vers des sites relatifs à la douleur 1 , 2 , 3 , 4 , en Gériatrie , SOFRED