CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSPNEE EN SOINS PALLIATIFS

Dr J.L. BEAL

USP "LA MIRANDIERE" 21800 QUETIGNY.

INTRODUCTION

La fonction respiratoire (le souffle) est depuis toujours liée à l’expression de la vie. Ainsi "rendre le dernier souffle" exprime l’acte de mourir.

La dyspnée est l’un des symptômes les plus fréquemment rencontrés chez les patients souffrant de cancer avancé et représente l’un des plus important challenge de la pratique clinique et de la recherche en soins palliatifs.

Comme la douleur, c’est une sensation subjective qui est ou a été universellement ressenti par chacun d’entre nous à un moment ou à un autre de notre existence. La plupart du temps, c’est une fonction utile en limitant la poursuite d’un exercice excessif, mais peut devenir pathologique et restreindre une activité normale.

Comme la douleur, la dyspnée reste difficile à définir et à évaluer

 

DEFINITION

Les expressions rendant compte de la dyspnée sont nombreuses et variées : perdre son souffle, manque d’air, avoir le souffle court, impossibilité de retrouver son souffle ...

Etymologiquement, le mot dyspnée vient du grec "dys" signifiant mauvais ou, difficile et de "pnéo" respiration.

La majorité des auteurs s'accordent autour de la définition proposée en 1965 par Julius COMROE (10) qui parle "d’une sensation désagréable de respiration difficile, laborieuse et inconfortable quoique non douloureuse au sens strict du terme, comprenant à la fois la perception de la sensation et la réaction à cette sensation".

Chacun reconnaît que la dyspnée est une sensation subjective de difficulté respiratoire, non nécessairement en relation avec l’exercice, qui contraint l’individu à augmenter sa ventilation ou à réduire son activité. En temps qu’expérience subjective, sa sévérité n’est pas toujours corrélée avec la gravité de la pathologie causale. Chacun reconnaît également qu’elle s’accompagne de réactions émotionnelles, le plus souvent anxieuses, variables selon les individus, perçues et souvent interprétées différemment par le patient, la famille et les soignants.

Mais bien que subjective, ses effets sur la fonction respiratoire ou sur les autres activités de la vie peuvent être objectivement observés selon différents points de vue :

En transposant la définition de la douleur, on peut tenter de définir la dyspnée "comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable ou décrite comme telle, associée à un dommage fonctionnel pulmonaire réel ou virtuel"

La dyspnée est donc un symptôme et en temps que tel, "elle est ce que le patient dit qu’elle est ".

On doit cependant la différencier de :

 

PREVALENCE

Il existe une prévalence très variable de la dyspnée en phase terminale entre plusieurs grandes séries publiées : de 29 à 74 % de tous les patients. Ces variations viennent probablement plus de définition locale, de méthodes diagnostiques du symptôme et de la sélection des patients que d’une différence vraie entre populations. De même, certains auteurs notent la présence ou l’absence de la dyspnée alors que d’autres expriment la sévérité du symptôme, mais avec différents systèmes de cotation. Ces biais ne sont pas spécifiques à la dyspnée mais se rencontrent avec d’autres symptômes.

Au St Christopher's Hospice () et à Edmonton (17) la dyspnée est notée chez 41 à 47 % des patients, mais est trouvée plus souvent chez l'homme (50 %) que chez la femme (32 %). De même la sévérité de la dyspnée est différemment évaluée selon le sexe : 50 % des hommes la jugent sévère contre seulement 25 % des femmes.

La prévalence de la dyspnée varie également en fonction du stade de la maladie : elle est retrouvée chez 70 % des patients, admis dans plusieurs unités de soins palliatifs, dont la survie est inférieure à six semaines (23,40) . Les scores de dyspnée augmentent en fin de vie alors que les scores de douleur tendent à diminuer (25, 33)...

Selon que la dyspnée est évaluée par le médecin, l'infirmière ou le bénévole, sa sévérité est différemment appréciée : 28 % par le médecin, 35 % par l'infirmière et 43 % pour le bénévole. Dans une série de quarante cancers pulmonaires décédés dans une USP écossaise, la dyspnée, évaluée sur une échelle analogique à quatre niveaux (de 0 à 3), est cotée à 1.8 par les épouses des patients alors qu'eux mêmes la cotent à 1.4.

La pathologie cancéreuse intervient également. En reprenant la série du St Christopher si la prévalence de la dyspnée à l'admission est de 47 %, elle passe à 61 % pour les patients atteints de cancers pulmonaires, mais tombe à 9 % et à 6 % respectivement pour les cancers gastro intestinaux et les cancers de la sphère génito-urinaire. Cette prévalence, plus élevée chez les patients atteints de cancers pulmonaires, est retrouvée par d'autres études (23, 25). L'existence d'une pathologie pulmonaire préexistante peut influencer la sensation de dyspnée chez le patient cancéreux (39).

La dyspnée apparait comme l'un des symptômes le plus souvent présent en phase terminale après les problèmes nutritifs et la douleur (40).

Pour certains auteurs la présence d'une dyspnée est un élément très péjoratif sur l'espérance de vie. KRECH et WALSH en 1991, sur une série de patients atteints d'un cancer du pancréas, montrent que la dyspnée est associée à une médiane de survie de deux mois contre cinq mois en absence de ce symptôme (26).

 

MECANISMES DE LA DYSPNEE

Les mécanismes de la dyspnée ne sont pas tous élucidés. REUBEN rapporte que 24 % des patients dyspnéïques en stade terminal de différents cancers ne présentent ni atteinte pulmonaire ou pleurale, ni pathologie pulmonaire sous jacente (39).

Le rôle de la fatigue musculaire respiratoire est une notion intéressante à approfondir. HEVER (22), en 1982, démontre l'existence d'une forte augmentation du catabolisme musculaire sur une série de patients non cachectiques souffrant d'un cancer pulmonaire. Le syndrome d'anorexie-cachexie, qui se rencontre chez 1/3 des patients atteints de cancers pulmonaires, est d'étiologie peu claire et probablement partiellement attribuable à des troubles métaboliques.

Les mécanismes physiopathologiques à l'origine de la dyspnée sont multiples et complexes. Selon le concept actuellement le plus répandu, la dyspnée reflète la perception consciente de l'intensité de la commande motrice délivrée aux muscles respiratoires par les centres respiratoires du système nerveux central (46).

La respiration est contrôlée au niveau des centres respiratoires par des signaux provenant de divers récepteurs, dont les principaux sont les récepteurs sensoriels musculaires situés dans les muscles respiratoires qui informent les centres d'une disproportion entre l'effort demandé et la réponse fournie (6) ; les récepteurs sensoriels pulmonaires, situés dans la musculature lisse des bronches et des bronchioles et dans la paroi alvéolaire à proximité des capillaires, qui sont stimulés par des modifications de la structure anatomique pulmonaire, l'inflammation, l'oedème, les changements de pression de la circulation sanguine ou des volumes pulmonaires régionaux ; les chémorécepteurs, situés dans le bulbe rachidien, les corpuscules carotidiens, qui sont sensibles à l'acidose, à l'hypercapnie et à l'hypoxie ; le cortex et le thalamus influencent également les centres respiratoires (11).

Le rôle de la fatigue diaphragmatique : ROUSSOS et MACKLEM (41) démontrent que si un sujet respirant contre une résistance, génère une pression transdiaphragmatique de plus de 40 % du maximum, le diaphragme commence à fatiguer. Ils suggèrent que cela, peut jouer un rôle dans la sensation de dyspnée, car en dessous de cette limite, la respiration peut être maintenue indéfiniment. De plus, l'hypoxie réduit le délai d'apparition de la fatigue respiratoire. Ainsi les mesures visant à réduire la pression dans les voies respiratoires et l'hypoxie peuvent améliorer la dyspnée. Ceci inclus la physiothérapie qui améliore l'efficacité de la respiration, l'oxygène, la réduction des besoins métaboliques avec les antipyrétiques dans la fièvre, les anxiolytiques dans l'anxiété ou la transfusion dans l'anémie.

Le syndrome d'hyperventilation (HVS) est fréquent, 6 à 11 % de la population général (46), et très souvent sous estimé dans les cancers avancés. Les phénomènes responsables de l’initialisation et du maintien de ce syndrome sont inconnus. La dyspnée est présente chez 50 à 60 % des patients. L'hyperventilation induit une alcalose et une hypocapnie se manifestant cliniquement par : une augmentation de l'excitabilité neuromusculaire avec fourmillements diffus et contractures musculaires, vasoconstriction des vaisseaux cérébraux avec étourdissements, vertiges, voire perte de connaissance, vasoconstriction coronaire avec angor et dysrythmies, augmentation de la sécrétion de catécholamines avec sueurs et palpitations et effet Bohr (déplacement vers la gauche de la courbe de dissociation de l'hémoglobine) responsable d'une réduction de la libération d'oxygène aux tissus aggravant l'angor et les malaises. Divers désordres organiques peuvent être responsables du HVS :

 

ETIOLOGIES

 Elles sont légions et le plus souvent multifactorielles chez le patient souffrant de cancer avancé.

 1. les causes respiratoires peuvent être regroupées en trois grandes catégories :

 - dyspnées secondaires à une pathologie tumorale.

La dyspnée peut être secondaire à une tumeur pulmonaire primitive ou métastatique, une lymphangite carcinomateuse, une atélectasie par obstruction tumorale, un épanchement carcinomateux pleural, à une tumeur pleurale. Dans l'étude de REUBEN portant sur 1754 patients, près de 33 % présentaient un envahissement pulmonaire ou pleural, parmi lesquels 78 % se plaignaient de dyspnée.

 - dyspnées secondaires au traitement anticancéreux : la chirurgie qui ampute, la radiothérapie (pneumopathie et fibrose pulmonaire post radique), la chimiothérapie (mitomycine C , méthotrexate, l'adriamycine et la bléomycine) peuvent être à l'origine de la dyspnée.

 - dyspnées d’origine médicamenteuse : pneumopathie secondaire à la prise de Cordarone* ou d’Anandron* par exemple.

 - les autres étiologies pulmonaires que ce soit la pathologie obstructive (BPCO, asthme) les pneumothorax, les infections pulmonaires ou l'embolie pulmonaire.

 2. les causes cardio-vasculaires telles que l'insuffisance cardiaque gauche, une péricardite constrictive ou un épanchement péricardique.

 3. Les causes psychologiques essentiellement les attaques de panique, et le syndrome d'hyperventilation.

 

DIAGNOSTIC

L’évaluation initiale précise de la dyspnée à l’aide de l’interrogatoire, de l’observation du patient, d’un examen clinique minutieux et d’investigations complémentaires, constitue la base indispensable qui va guider la thérapeutique appropriée.

1. l’interrogatoire : recherche l’existence d’antécédents contributifs tels qu’un syndrome pulmonaire obstructif chronique, un asthme, une pathologie cardiaque, une maladie professionnelle ou la prise de médicaments à effets secondaires pulmonaires ou cardiaques.

 2. l’évaluation clinique de la dyspnée précise :

- le mode d’installation est un élément important d’orientation

* lent évoque une surinfection pulmonaire, une bouche sèche peut aggraver la dyspnée, une lymphangite carcinomateuse,

* brutal évoque une obstruction bronchique, une embolie pulmonaire, un épanchement pleural ou péricardique, un problème cardiaque,

* paroxystique anxiété et bronchoconstriction.

- facteurs aggravants

* changements de position : mobilisation de masses tumorales, un épanchement pleural ou une ascite.

* absence de majoration à l’effort oriente vers des facteurs psychogènes surajoutés.

- caractéristiques de la dyspnée : de même que les différents qualificatifs utilisés pour décrire la douleur nous aident à en définir le type, il existe différentes sensations de dyspnée : rapide, superficielle, expiration difficile, sensation de suffocation, soif d’air, sensation de serrement...

 - signes cliniques : sont variables selon l’étiologie et il n’y a pas toujours de corrélation entre l’intensité de la dyspnée et les découvertes de l’examen clinique objectif qui doit être global : pulmonaire et cardiaque mais aussi général ...

 3. évaluation paraclinique et évaluation de l’intensité (19, 44)

Par sa nature subjective, la dyspnée fait habituellement l'objet d'une description plutôt que d'une mesure (36). Depuis 1980 plusieurs méthodes ont été développées pour quantifier la dyspnée :

- évaluation de la dyspnée à l'effort dont la modalité la plus simple consiste à soumettre le sujet à une épreuve d'effort standardisée et à lui demander d'évaluer de manière itérative la sensation d'essouflement ressentie à différents niveaux d'effort sur une échelle visuelle analogique (cotation de 0 à 100 ) ou sur une échelle verbale simple ou numérique de 0 à 3. Cette méthode n'est pas adaptée aux patients de soins palliatifs. 

- évaluation de la dyspnée dans la vie quotidienne, utilisant l'échelle visuelle analogique; on demande au patient d'évaluer son degré d'essoufflement lors d'activités de la vie quotidienne (marche, montée d'ecalier, port de charge, toilette...). La dyspnée peut être également évaluée par un questionnaire axé sur la vie quotidienne.

- évaluation de la dyspnée de repos utilise une échelle analogique classique ou une échelle analogique bipolaire ; celle ci permet au sujet d'évaluer soit une accentuation, soit une atténuation de son essoufflement d'autant plus importante que le score s'éloigne du point médian de l'échelle correspondant au statu quo.

4. examens complémentaires

- Les mesures dynamiques de la fonction pumonaire n'ont pas leur place en médecine palliative. Il ne faut utiliser que des investigations performantes pour le patient d'où découleront une attitude réaliste. La radiographie pulmonaire n'est pas une indication de routine en médecine palliative, mais elle peut être utile en cas d'épanchement pleural ou de défaillance cardiaque qui sont des affections éminemment curables, de diagnostic parfois peu aisé. Les prélevements bactériologiques des crachats sont assez peu performants pour le diagnostic des surinfections pulmonaires et il semble préférable d'avoir recours à un prélévement au cours d'une fibroscopie, pas toujours disponible ou réalisable en soins palliatifs.

- Par contre la mesure de la saturation en oxygène du sang périphérique peut être obtenue par une méthode simple, fiable et non invasive : la mesure transcutanée par oxymétrie de pouls. Elle est très utile pour le diagnostic et le suivi objectifs des hypoxies.

 

APPROCHE THERAPEUTIQUE

 Le choix de la thérapeutique se fonde sur une évaluation précise et continue de la dyspnée, mais doit tenir compte de l’état général du patient, de l’estimation de son pronostic, de ses souhaits et de ceux de son entourage...

A. Thérapeutiques à visées étiologiques

1. La chimio et l’hormonothérapie :

Ce ne sont pas les thérapeutiques les plus souvent utilisées en soins palliatifs. Ainsi une étude du St Christopher Hospice trouve seulement 1.6 % de patients recevant une chimiothérapie et 6 % une hormonothérapie.

L’hormonothérapie à base de tamoxifen (Novaldex*, Tamofène*) ou d’aminoglutéthimide (Orimétène*), dans les cancers du sein, peuvent réduire la taille des métastases pulmonaires et ainsi améliorer la dyspnée.

L’indication de la chimiothérapie se discute en fonction de plusieurs paramètres :

 2. La radiothérapie est plus largement utilisée en soins palliatifs. Elle est principalement indiquée dans deux situations :

Elle est délivrée par radiothérapie externe classique ou dans certains centres par curiethérapie endoluminale à grand débit (la tumeur est en contact direct avec une source radioactive pendant quelques minutes au cours d’une fibroscopie). En cas d’obstruction bronchique ancienne, il faut bien peser les indications ; si l’obstruction porte également sur les vaisseaux pulmonaires, la partie parenchymateuse n’est plus fonctionnelle et ouvrir les bronches, sans rétablir la circulation crée un déséquilibre entre la ventilation et la perfusion et ne peut pas améliorer la dyspnée, voire elle l’aggrave en augmentant l’espace mort...

3. le LASER YAG et la cryothérapie peuvent être utiles en traitements palliatifs pour les  lésions trachéo-bronchiques à évolution endoluminale. L’intérêt du LASER YAG réside dans la rapidité des résultats, d’ou son intérêt en urgence, et de sa reproductibilité. Les meilleures conditions de réalisation sont sous anesthésie générale, avec l’aide d’un fibroscope ou d’un bronchoscope rigide relié à l’appareil LASER. Les indications spécifiques sont les tumeurs bourgeonnantes de la trachée ou des bronches principales. Les contre indications sont les lésions infiltrantes ou les compressions extrinsèques. Les complications sont rares, inférieures à 2 % et sont représentées par les hémorragies incontrôlables et les pneumothorax. Toutes les publications s’accordent pour souligner le confort apporté ; le résultat est le plus souvent spectaculaire après une seule séance. Pour des raisons éthiques on ne dispose pas d’études prospectives qui permettent d’apprécier l’incidence de cette technique sur la survie des patients.

STANOPOULOS (43) compare une série historique témoin et une série de patient bénéficiant du LASER, tous sont porteurs d’un cancer pulmonaire inopérable ayant nécessité une ventilation assistée en urgence pour un syndrome asphyxique : dans la série LASER tous les patients sont améliorés et sevrés du respirateur, la médiane de survie est à 98 jours (de 5 à 770 jours) alors que dans la série historique tous les patients décèdent sous respirateur avec une médiane de survie de 8.5 jours ( de 1 à 15 jours).

Un second travail (12) compare deux groupes de patients : un groupe traité par radiothérapie conventionnelle seule et un groupe traité par radiothérapie associée au LASER. La médiane de survie du premier groupe est de 254 jours et de 307 jours dans le second. Cette différence n’est pas statistiquement significative sur l’ensemble des deux groupes. Mais si on prend dans chaque groupe les patients reçus et traiter en urgence, la médiane de survie passe de 150 jours dans le groupe radiothérapie seule à 267 jours dans le groupe avec LASER.

La cryothérapie n’est pas une technique d’urgence, car son effet utilise les propriétés de l’azote liquide, plus lent à agir et nécessitant deux à quatre séances espacées de quatre à huit jours. En revanche les risques de complications sont plus faibles qu’avec le LASER et elle peut se réaliser sous anesthésie locale. Elle est intéressante dans les lésions à la fois bourgeonnantes et infiltrantes et peut venir en complément du LASER par son effet hémostatique.

4. les prothèses endobronchiques sont indiquées dans les compressions extrinsèques de la trachée ou des bronches. L’équipe de J.F. DUMON (15) à Marseilles est à l’origine de cette technique qui se réalise sous anesthésie générale, avec un bronchoscope rigide ; un tube siliconé est mis en place a travers la partie sténosée ; la prothèse a un diamètre variant de 12 à 16 mm pour une longueur de 30, 40 ou 50 mm et comporte à sa partie externe des picots qui assurent l’adhérence aux parois.

Les indications sont représentées par :

On obtient un confort de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois. La cause du décès est alors souvent due à une hémoptysie non du fait de la prothèse, mais de l’évolutivité propre de la tumeur.

5. Drainages et chirurgie

6. traitements des autres causes pulmonaires de dyspnée, non spécifiques aux soins palliatifs, mais indispensables au bon contrôle du symptôme.  

B. Thérapeutiques à visées palliatives

1. Les mesures générales (34)

L’anxiété accompagne toute sensation de dyspnée ; elles se majorent mutuellement. Il faut donc :

 

2. les moyens médicamenteux

a. les corticoïdes agissent en réduisant la réaction oedémateuse péritumorale (action désinfiltrante), mais aussi par un effet bronchodilatateur, anti-inflammatoire et également par une action spécifique propre antitumorale (lymphome).

Pour un effet plus rapide initialement la voie parentérale est préférable en employant des posologies élevées (60 à 240 mg de prednisolone ou 5 à 30 mg de dexaméthasone) poursuivies pendant trois à quatre jours.

Un épisode de dyspnée aiguë par compression tumorale peut faire discuter de fortes doses de méthylprednisolone intraveineux ( Solumédrol* 500 à 1500 mg par 24 heures).

Le relais est ensuite pris par les formes orales à la posologie la plus faible et la plus efficace. La poursuite du traitement au long cours est le plus souvent affaire d’habitude et fonction de la pathologie initiale (syndrome obstructif, tumeur trachéale avant LASER, syndrome cave supérieur avant radiothérapie, lymphangite carcinomateuse seule ou avec radiothérapie).

b. la morphine

C’est toujours un moment délicat que de préconiser l’emploi de la morphine chez un patient dyspneïque, car pour la majorité des soignants, elle reste l’archétype du produit dépresseur respiratoire et donc formellement contre indiquée en cas de détresse respiratoire. Elle était poutant anciennement utilisée dans le traitement de l'OAP de par ses propriétés analeptiques cardiaques.

Cependant les résultats d’études récentes suggèrent l’efficacité de la morphine dans le soulagement de la dyspnée sans retentissement significatif sur la fonction ventilatoire (4). le patient se sent plus confortable, même si pour l'observateur la dyspnée semble inchangée. Si bien que pour MAZZOCATO (31-32), la morphine administrée à des doses correctement adaptées, constitue un des piliers du traitement symptomatique de la dyspnée chez le sujet porteur d’un cancer avancé.

Son mécanisme d’action précis est mal connu, mais il inclut une diminution de la sensation objective de dyspnée sans que le patient ne paraisse plus confortable aux yeux des observateurs. Elle soulage la sensation de gêne respiratoire par action centrale avec :

La durée d'action de la morphine sur le soulagement de la dyspnée semble plus courte que son activité antalgique (5). De ce fait la voie SC continue représente le mode d'administration de choix.

Chez le patient non douloureux, la posologie initiale est de 2.5 à 5 mg par voie orale toutes les quatre heures. Les doses seront adaptées par palliers successifs en fonction de la réponse selon un schéma de progression identique à celui des traitements antalgiques, mais à doses le plus souvent inférieures. La meilleure dose est celle qui améliore le mieux le patient en fonction de la qualité du soulagement apprécié par le patient lui même.

Lorsque le patient est déjà sous opiacés, on peut être amener à doubler les doses et de les adapter ensuite en fonction du résultat obtenu sur la dyspnée ou l’apparition d’effets secondaires limitants (21).

Lorsque la voie orale n’est plus possible, on utilise les voies parentérales soit discontinues toutes les quatre heures, soit au mieux en continu à l’aide d’un pousse seringue électrique en adaptant la posologie à la valeur équianalgésique (sc = vo/2, iv = vo/3.). Il faut réévaluer régulièrement la situation , au minimum toutes les quatre heures, plus fréquemment au début de la thérapeutique (50).

En cas de "dyspnée terminale" très sévère, résistante aux traitements habituels, la voie IV directe est alors indiquée : 1 à 2 mg toutes les cinq à dix minutes en bolus jusqu’à l’obtention d’un soulagement (9, 28). Le relai est ensuite pris en administration continue à dose horaire correspondant à 50 % de la dose cumulée des boli. Cette technique impose un milieu spécialisé, une surveillance rigoureuse et des réevaluations rapprochées d’autant que l’index thérapeutique est étroit avec risque de somnolence. Si les doses moyennes de morphine pour contrôler la dyspnée semblent moindre que pour contrôler la douleur, la somnolence est plus fréquemment rencontrée. La somnolence des 24 premières heures ne doit pas être considérée comme un signe de toxicité invitant à réduire prématurément la posologie de morphine. Si elle persiste au delà, une réduction de posologie de 40 à 50 % est recommandée. La réduction des doses est préférable à l'utilisation de la naloxone qui peut fairre réappaître brutalement la dyspnée. D'une manière générale, si la morphine doit être augmentée, l'incrémentation se fait par pallier de 25 % de la dose administrée ; en cas de diminution de posologie, une réduction de 50 % est préconisée (9).

 Trés récemment, une nouvelle voie d’administration de la morphine est étudiée : l’administration par inhalation en cas de dyspnée due à une lymphangite carcinomateuse. Elle agirait alors probablement sur les récepteurs opioïdes bronchiques plus que par effets systémiques secondaires à une réabsorption, car la biodisponibilité de la morphine par cette voie d’administration est faible. (la posologie recommandée est de cinq mg toutes les quatre heures).

La détresse respiratoire, asphyxique, précédant le décès de quelques minutes, impose le recours à la sédation active.

c. Les sédatifs

Lorsque les mesures générales sont insuffisantes, il est préconisé d’utiliser des sédatifs. Mais comme pour la morphine la prescription de cette classe pharmacologique doit être expliquée et discutée avec le patient, la famille et l'équipe soignante afin que les objectifs de la thérapeutique soit bien comprise et admise de tous les intervenants.VENTAFRIDDA et coll. (48) rapportent que 27.5 % des patients, admis pour dyspnée au stade terminal, nécessitent le recours à la sédation pour contrôler le symptôme.

La première lignée de produits utilisés est représentée par les benzodiazépines. Le diazépam ou Valium* per os est le produit le plus fréquemment employé à des doses initiales de 2.5 à 5 mg toutes les huit heures et peut être augmenter progressivement à 5 à 10 mg toutes les huit heures. Le lorazepam ou Témesta*, d’action courte, est une alternative possible. Ce produit est très largement utilisé au Canada où il existe sous forme orale et injectable.

Si la voie orale n’est plus utilisable, outre le diazépam par voie intramusculaire ou rectale, on peut prescrire du midazolam ou Hypnovel* qui à l’avantage d’être plus hydrosoluble que le diazépam et de pouvoir s’utiliser par voie sous cutanée (29). La posologie initiale est de dix à trente mg par jour ; pour privilégier une bonne vigilance diurne, on peut répartir des posologies variables sur le nycthémère. Un inconvénient du midazolam est la survenue d’un phénomène de tachyphylaxie qui peut amener à une augmentation progressive des doses jusqu’à 150 à 200 mg par jour, avec néanmoins conservation de la vigilance aux sollicitations.

Le flunitrazépam ou Narcozep* est une autre possibilité, mais son effet prolongé sur plusieurs heures en rend l’utilisation moins facilement contrôlable.

Les neuroleptiques type lévopromazine ou Nozinan*, chlorpromazine ou Largactil*, sont moins utilisés en raison de leurs effets sédatifs prolongés. L’halopéridol ou Haldol* est interessant surtout s’il existe des phénomènes hallucinatoires surajoutés.

d. l’oxygénothérapie : (1-4-11-16-20-24-30-31-32-33-34-35-46-47-50)

Thérapeutique citée en premier lors d'interrogation d'étudiants en médecine ou de soignants, très souvent exigée par les patients ou leur entourage, l'oxygène reste la thérapeutique la plus discutée en cas de dyspnée en phase terminale. Elle ne serait utilisée que dans seulement 37 % des cas (33) et ne constiturait qu'un traitement d'appoint des autres méthodes (50). Bien que paraissant paradoxale cette situation est la même qu'en cas de pathologie pulmonaire non néoplasique comme les BPCO où l'O2 est loin de faire l'unanimité (46).

Dans un travail sur le traitement palliatif de la dyspnée, toutes étiologies confondues, FITTING (20) ne retient même pas l'oxygène comme moyen thérapeutique. ENCK (16) ne lui reconnait aucune utilité chez le patient dyspnéïque porteur d'un cancer avancé et TWYCROSS (47) ne l'utilise que rarement car il risque d'entrainer une "grave dépendance" du patient, surtout à domicile, avec crainte de la bouteille vide et de la proximité de la mort. Cette opinion est partagée par HEYSE-MOORE (24) qui admet cependant, que l'oxygène améliore la dyspnée physiologiquement par amélioration de la PaO2 en réduisant le travail respiratoire ou psychologiquement, mais que ce n'est pas habituellement le traitement de première intention.

L'utilisation de l'O2 pour traiter le dyspnée reste controversée car de larges variations de PaO2 sont nécessaires pour stimuler une réponse respiratoire à l'hypoxie. C'est pour cette raison que l'hypoxie elle même est discutée comme une cause réelle de dyspnée et d'augmentation de la fréquence respiratoire chez les patients dyspnéïques (11). Cependant BRUERA et collaborateurs (5) ont montré que l'oxygène est bénéfique au patient hypoxique avec dyspnée de repos et diminue plus la sensation de dyspnée chez le patient cancéreux terminal que chez le sujet porteur d'une pathologie pulmonaire non cancéreuse. NELSON et WALSH (35) admettent également qu'un faible débit d'O2 humidifié améliore la dyspnée des patients dont la SaO2 est anormale. La mesure intermittente de la saturation cutanée en oygène, par pléthysmométrie est une méthode fiable, non invasive et peu couteuse pour suivre la SaO2 (1-11). Pour MAZZOCATO (30-31) l'O2 est surtout indiqué dans les dyspnées aigües sous forme de test thérapeutique ; il n'est poursuivi au long cours qu'en cas d'amélioration clinique nette.

L'oxygène est administré soit à l'aide d'un masque facial, d'une sonde ou de lunettes nasales. Pour NELSON et WALSH (35), la sonde nasale est préférable au masque qui entrave la communication et augmente la sensation subjective de suffocation. L'oxygène peut provenir de bouteille contenant le gaz sous forme liquide ou d'un extracteur qui grâce à une pompe extrait l'O2 de l'air ambiant. A domicile un extracteur est le système le plus commode par son faible encombrement, sa mobilité et son caractère non inflammable. Cependant,il est bruyant et ne permet de délivrer que de faibles débits (35). En cas de besoins plus élévés, il faut recourir aux bouteilles (30).

Au total l'oxygène ne doit pas être présenté à tous les patients cancéreux dyspnéïques comme une panacé (11). Si l'O2 n'est pas toujours justifié sur le plan médical, son indication est le plus souvent psychologique, voire placebo, pour le malade et sa famille. Il doit être prescrit chaque fois que le patient en fait la demande (34) car il sécurise le pateint et il est difficile de le convaincre qu'il ne sert à rien, tant qu'il n'en a pas lui même fait la preuve. Le choix du masque ou de la sonde revient au malade puisqu'il s'agit avant tout d'une question de confort (34).

En cas de dyspnée par sténose maligne de la trachée HEYSE-MOORE (24) propose l'utilisation d'un mélange comportant 80 % d'hélium et 20 % d'oxygène, moins dense que l'air et qui de cette manière réduit le travail des muscles respiratoires. Cependant il présente des effets secondaires gênant tels que des anomalies de la parole avec émissions de sons aigüs et criards. Les travaux cliniques sont encore peu nombreux pour en valider son utilisation (1).

e. l'inhalation d'anesthésiques locaux : (1-11-20-22-31-44-47)

Les recepteurs J juxtacapillaires pulmonaires interviendraient dans la génèse de la dyspnée par l'intermédiaire des fibres C non myélinisées du vague (44). Les récepteurs J peuvent être inhibés par l'inhalation d'aérosols d'anesthésiques locaux, en particules suffisament fines pour se déposer au niveau alvéolaire (20).

Les études réalisées à l’aide d’AL marqués par des radioisotopes ont montré que la taille des particules doit être inférieure à 0.2 nm pour atteindre les alvéoles et se fixer sur les récepteurs J (44). Un nébulisateur électronique est alors nécessaire pour produire des particules aussi fines. Les particules de 0.2 à 0.5 nm, produites par les nébulisateurs ultrasoniques standards, n’atteignent pas les alvéoles ; elles se déposent dans les voies aériennes de gros diamètre et bloquent les recepteurs trachéo-bronchiques expliquant le rôle joué par les AL comme sédatifs de la toux (11).

Les études cliniques, chez les patients cancéreux dyspnéïques sont controversées. Les promesses des premiers travaux n’ont pas été confirmées par la suite (1), bien que certains patients en aient tiré bénéfice.

La lidocaïne à 2 % et la bupivacaïne à 0.25 et 0.5 % ont été utilisées dans cette indication (11, 24). HEYSE- MOORE (24) utilise la bupivacaïne à raison de 5 ml inhalés toutes les quatre heures. COWCHER et HANKS (11) lui préfère le lidocaïne à 2 % (5ml / 4 H) moins bronchoconstrictive. Pour TWYCROSS (47) cette thérapeutique n’est pas convaincante et les bénéfices obtenus sont faibles par rapport aux effets secondaires : mauvais goût astringeant des AL, anesthésie de la muqueuese bucale avec engourdissement pharyngé, risque de fausses routes interdisant la prise de boisson dans l’heure suivant l’inhalation, abolition du reflexe de toux aggravant le risque d’inhalation, parésie vocale (24). Pour FITTING (20) les anesthésiques locaux inhalés , tant en pathologie pulmonaire cancéreuse que non cancéreuse, n’ont pas leur place dans le traitement palliatif de la dyspnée. Cependant les patients atteints d’une lymphangite carcinomateuse peuvent être améliorés (31) et cette technique ne doit pas être définitevement condamnée, mais étudiée de manière plus précise.

 

f. autres produits utilisables

- les antiinflammatoires non stéroïdiens tels que l’indométacine et l’acide acétyl salicylique peuvent être utilisés en cas d’hyperthermie qui augmente la demande métabolique et la consommation d’oxygène et aggrave la dyspnée. Ils réduisent la dyspnée d’effort du volontaire sain (action anti prostaglandine au niveau des récepteurs J) mais n’ont pas été étudiés chez le cancéreux (13).

- les bronchodilatateurs peuvent être rangés en trois catégories : les béta adrénostimulants (salbutamol, terbutaline), les anticholinergiques (atropine, hyoscine) et les méthylxanthines (théophylline).

En cas de bronchospasme, l’utilisation des b 2 mimétiques en aérosols inhalés peut être inefficace et on leur préfère une nébulisation (5 ml de salbutamol par exemple). Les b 2 mimétiques sont plus bronchodilatateurs que les méthylxanthines au prix d’une tachycardie similaire. Les b2 mimétiques et les xanthines peuvent être associés car leurs effets semblent être additifs sur les bronches sans majorer la tachycardie. Les anticholinergiques (hyocine, atropine) sont plus souvent utilisés en phase terminale pour réduire les secrétions bronchiques et pour leur effet amnésiant que pour leur pouvoir bronchodilatateur. Ils sont plus spécifiquement utilisés dans le contrôle des râles de l’agonie. On peut utiliser un ou plusieurs patchs dermiques de scopolamine (Scopoderm* 1.5 mg de scopolamine libérés sur 72 heures) ou la scopolamine SC ou IV (0.25 mg toutes les deux à quatre heures)

 

- le cannabis naturel ou les produits de synthèse : la marihuana était utilisée jusqu'à la première moitié de ce siècle, en cigarettes médicinales, dans l'asthme. Les extraits naturels de cannabis ont un effet bronchodilatateur avec une augmentation de la sensibilité au CO2 et un léger effet dépresseur respiratoire. Cependant les effets bénéfiques sont contre-balancés par les effets secondaires à types d'irritation bronchique, proche de la bronchite chronique des fumeurs de tabac (1). La nabilone, extrait synthétique du cannabis, non disponible en France, est utilisée par les auteurs anglo saxons (2, 38) pour son effet bronchodilatateur et son effet psychodysleptique de bien être et de somnolence. Elle agit en combinant des effets adrénergiques et anticholinergiques sur l’arbre respiratoire ainsi qu’un effet sédatif sur le système nerveux central. Les doses préconisées vont de100 microgrammes par 12 heures à 500 microgr par 8 heures (38).

 

g. autres moyens thérapeutiques

 

C. Quelques cas particuliers.

 1. le syndrome cave supérieur (42) est dû à une obstruction de la veine cave supérieure par une compression extrinsèque, une tumeur à développement endoluminale ou une thrombose.

Les cancers les plus souvent responsables de SCS sont : les cancers du poumon de tous types histologiques (55 à 75 %) suivis par les lymphomes et les cancers du sein (15 %) et les tumeurs solides avec métastases médiastinales essentiellement ganglionnaires (10 %). Parmi les causes non liées au cancer, il faut signaler les thromboses sur cathéter veineux central au sens large (cathéter d'alimentation, chambre implantable, pace maker...).

Il se manifeste par une dyspnée intense associée à une gêne du retour veineux avec turgescence jugulaire, cyanose et oédème en pélerine intéressant la partie supérieure du thorax, le cou et la face. Il peut s'accompagner d'une dysphagie (compression oesophagienne), d'un épanchement pleural et de dysphonie (oedème des cordes vocales). L'hyperpression veineuse cérébrale est responsable des signes neurologiques d'accompagnement : céphalées, troubles visuels, somnolence, nausées, convulsion ou coma.

Le diagnostic du SCS est essentiellement clinique. Les examens complémentaires ne ne sont utiles que pour le diagnostic étiologique : radiographie pumonaire, scanner thoracique, phlébographie par voie brachiale. La médiastinoscopie n'a plus beaucoup d'intéret et le risque hémorragique est très élevé. La ponction radio guidée sous scanner l'a avantageusement supplantée.

Depuis des décenies le SCS dû au cancer est considéré comme une urgence oncologique dont le traitement repose sur la radiothérapie. Cependant, avec les progrès de la chimiothérapie, l'irradiation n'est peut être plus le traitement de choix dans certains types de lésions.Pour certains le SCS n'est plus une véritable urgence et le diagnostic étiologique devient primordial. La chimiothérapie apparait comme le traitement de première intention dans les lymphomes non Hodgkinien et le cancer pulmonaire à petites cellules.

Les traitements palliatifs les plus souvent utilisés dans la prise en charge des SCS sont les corticoïdes à fortes doses, surtout en cas de dyspnée, les diurétiques qui réduisent l'oédème, mais peuvent entrainer une hypovolémie, les anticagulants et / ou les fibrinolytiques en cas de thrombose. Depuis peu une nouvelle technique est proposée par les radiologues interventionistes et consiste en la pose, sous contrôle radiologique, d'une endoprothèse vasculaire ; cette technique parait surtout intéressante en cas de compression extrinsèque de la veine cave supérieure.

 

2. la tamponnade cardiaque (37) : elle réalise une compression des cavités cardiaques droites, responsable d’une gêne au remplissage ventriculaire et au retour veineux.

Un envahissement métastatique du péricarde est retrouvé dans 3.4 % de l’ensemble des autopsies et dans 11.6 % d’autopsies de cancéreux. La majorité des cas sont cliniquement silencieux, cependant 29 % des patients ont des signes cliniques évocateurs de métastases péricardiques et 16 % développent une tamponnade cardiaque. Ces lésions péricardiques sont immédiatemment responsables ou contribuent au décès de 86 % des patients.

Tous les cas décrits sont dûs à un envahissement métastatique par dissémination lymphatique ou hématogène. Tous les types de cancers peuvent donner de telles métastases, mais on retrouve le plus souvent : le cancer du poumon (36.5 %), le caner du sein (22.3 %) les leucoses et les lymphomes (17.2 %).

La majorité des patients porteurs de métastases cardiaques ou péricardiques sont asymptomatiques. Chez les patients symptomatiques, la dyspnée est quasi constante (78.8 % des cas), sous forme d’une tachypnée superficielle avec orthopnée (26.3 %), soulagée par la position penchée en avant, de même que la toux sèche, quinteuse et non productive. La douleur (oppression thoracique) est peu fréquente. Les signes cliniques sont ceux de l’insuffisance cardiaque droite, qui peuvent être absents en cas d’installation suraiguë. Le pouls paradoxal, signe majeur (diminution du pouls en inspiration profonde) dans les péricardites exsudatives n’est présent que dans 31 % des atteintes néoplasiques du péricarde.. La tension artérielle est abaissée et pincée. Ces signes droits non spécifiques sont souvent facteurs de diagnostics retardés ou erronés.

La radiographie pulmonaire et l’electrocardiogramme sont pathologiques dans 90 % des cas mais ne sont pas spécifiques. Le maître examen est représenté par l’echographie cardiaque.

La ponction péricardique par voie sous xyphoïdienne, de quelques centimètres cubes suffit à améliorer la situation hémodynamique dans l’attente d’un traitement adapté. La prise en charge ultérieure est fonction de l’état clinique du patient et du type de lésion primitive en cause. Dans les hémopathies malignes, le meilleur traitement est représenté par la chimiothérapie et la radiothérapie après stabilisation hémodynamique ; dans les leucoses et les lymphomes la radiothérapie externe est efficace dans 90 à 100 % des cas. Dans les hémopathies réfractaires, les autres types de cancers où la radiothérapie est moins efficace (sein 69 % de réponse, poumon : 29 %), l’épanchement péricardique peut être bien controlé (81 à 91 % des cas) par des instillations intrapéricardiques sclérosantes de tétracycline. La péricardotomie par voie xyphoïdienne, réalisable sous AL, donne 100 % de bon résultats avec une mortalité faible (1 %) et un taux de récidive de 3 %. L’instillation intrapéricardique de radioisotopes est en cours d’étude.

 

3. la lymphangite carcinomateuse (1) résulte d'un blocage du drainage lymphatique pulmonaire, habituellement due à un envahisement des ganglions hilaires ; elle tend à se bilatéraliser rapidement. Elle entraine une détresse respiratoire par mise en oeuvre des récepteurs J juxta alvéolaires, par augmentation du travail et de la fatigue des muscles respiratiores et par altération de la diffusion alvéolo-capillaire de l'oxygène.

Le diagnostic de lymphangite carcinomateuse est difficile à faire cliniquement et radiologiquement, ce qui fait très certainement sous estimer la fréquence de cete affection. Elle est caractérisée par une dyspnée sévère, quasi constante, limitant de manière extrème les gestes de la vie quotidienne. Elle est associée à une toux sèche et non productive. L'auscultation est peu contributive, parfois il existe des râles crépitants dans les deux champs pulmonaires. L’examen attentif des radiographies pulmonaires montre des infiltrats linéaires des bases et des parties moyennes pulmonaires suivant les trajets vasculaires. Parfois l’aspect est évocateur d’une surcharge ventrivulaire gauche sans cardiomégalie.

Elle survient le plus souvent à bas bruit dans un contexte de cancer pulmonaire connu. Les autres cancers en cause sonr le sein, la prostate et les cancers gastro-intestinaux.

Les traitements oncologiques actifs méritent d’être proposés car de nombreuses tumeurs à l’origine de la lymphangite sont sensibles. La radiothérapie du médiastin est la plus souvent utilisée car peu de patients sont aptes à recevoir une chimiothérapie. Les corticoïdes à fortes doses (méthylprednisolone : 500 mg) peuvent être employés sur de courte période car la rétention hydro-sodée secondaire à leur utilisation peut aggraver la dyspnée. Les anesthésiques locaux inhalés (1, 31) et les extraits de cannabis (38) sont parfois préconisés. Dans la plupart des cas, seule l’utilisation de la morphine et des anxiolytiques sédatifs, asociés à l’oxygènothérapie, permet un contôle satisfaisant de la détresse respiratoire.

 

4. les hémoptysies massives (1, 14, 27, 51) sont définies comme le rejet par expectoration de 200 à 1000 ml de sang provenant de la région sous glottique de l’arbre respiratoire. L’hémoptysie provient plus souvent du système artériel bronchique, à haute pression, que de la circulation fonctionnelle pulmonaire, à basse pression. Le volume de sang est cependant rarement critique et le décès est plus souvent dû à un syndrome asphyxique qu’à une spoliation sanguine masive. Dans la forme foudroyante, avec hémorragie massive intra-alvéolaire, le syndrome asphyxique est au premeir plan, alors que le rejet de sang peut ne pas être abondant, posant un problème de diagnostic différentiel.

Les hémoptysies massives sont rares, 1 à 5 % de l’ensemble des hémoptysies (27). La pathologie tumorale, essentiellement pulmonaire primitive ou secondaire, n’est responsable que de 7 %des hémoptysies (51), mais la mortalité est élevée de 78 à 85 % dans les cas non opérables contre 20 % dans les cas contraires (27).

L’hémoptysie reste une situation d’urgence, mais les moyens salvateurs (bronchoscopie, intubation sélective, bloqueurs bronchiques, embolisation artérielle, voire chirurgie) sont rarement accessibles ou utilisables en médecine palliative. La radiothérapie palliative peut être une méthode efficace dans certains cancers bronchiques.

Les traitements médicaux symptomatiques peuvent être proposés selon l'abondance de l'épisode hémorragique. Les hémostatiques sont toujours prescrits bien que la preuve de leur efficacité reste à démontrer. Les extraits hypophysaires ont été retirés du commerce, mais les analogues de synthèse ont prouvé leur efficacité. La terlipressine (Glypressine*), initialement préconisée dans les hémorragies digestives, est prescrite à une posologie de 1 mg toutes les 4 à 6 heures par voie veineuse. Elle doit être associée à une restriction hydrique. Ses effets secondaires les plus marquant sont le risque d'une poussée hypertensive (intérêt de la clonidine ou Catapressan*), une pâleur cutanée extrême ou des troubles digestifs. (14). La desmopressine (Minirin*) et la lypressine (Diapid*) utilisées par certains auteurs avec succès n'ont pas reçu l'AMM dans cette indication. Les opiacés, en diminuant la sensibilité bronchique, permettent dans une certaine mesure d'éviter les secousses de toux et à l'hémostase de se faire.

Cependant,en cas d'hémoptysie massive, la décision " de ne pas réanimer " est une décision difficile à prendre qui doit faire l’objet d’une discussion antérieure, prédictive et être le résultat d’un consensus. Une information de la famille est indispensable pour éviter les conflits et les fausses interprétations (geste d’euthanasie) au moment de l’accident. L’hémoptysie massive, comme événement terminal de la maladie, impose une sédation poussée, véritable anesthésie, pour soulager l’angoisse liée à l’asphyxie. On utilise le diazépam ou le midazolam à doses adaptées, associé à la morphine.

En cas d’arrêt de l’hémorragie, souvent spontanée en moins de 48 heures, la transfusion sanguine et les techniques spécifiques, visant à prévenir la récidive, doivent être discutées.

 

5. le râle de l'agonie (34) est un encombrement laryngé par troubles terminaux de la déglutition, et le passage de l’air aux deux temps respiratoires fait un bruit de gargouillis très désagréable et anxiogène pour l’entourage, pouvant altérer l’impression paisible que doit laisser la mort aux survivants. Bien que n’entravant pas vraiment la respiration, ce symptome nécessite la mise en route de mesures spécifiques reposant sur :

 

CONCLUSIONS

 La dyspnée est l'un des symptômes les plus fréquemment rencontés dans les cancers avancés après la douleur et les problèmes de dénutritions. L'origine de la dyspnée est encore peu claire et il est important de réaliser qu'elle est un sentiment conscient et que l'état émotionnel du patient va influencer sur l'évaluation de son intensité. C'est de ce fait le symptôme le plus éprouvant pour le patient, sa famille et les soignants.

Toutefois le principal problème réside dans l'efficacité limitée des traitements actuellement proposés. LAMBERTON (cité par 7 et 31) sur une série de 289 patients dyspnéiques, évalue à 36 % l'efficacité globale des traitements. HIGGINSON (25) est encore plus sévère dans son appréciation. Les opiacés ont démonté leurs effets bénéfiques malgré une marge thérapeutique étroite. L'oxygène doit être administré chaque fois qu'il est demandé par le patient. Le recours au sédatifs est parfois nécessaire soit par l'intensité du symptôme soit par l'urgence.

Dans de telles conditions où l'impression d'impuissance risque de compromettre la nécessaire collaboration tripartite (patient-famille-équipe soignante), entamer le climat de confiance indispensable à une prise en charge difficile et laisser un souvenir d'échec, la démarche des soins palliatifs prend toute son importance. Une présence appaisante, une ambiance calme et un climat de vérité partagée sont les éléments indissociables d'une prise en charge technique dont les résultats appréciés par les accompagnants paraissent imparfaits.

Une réflexion éthique est indispensable du fait des situations extrèmes de détresse morale et physique imposant une sédation active parfois poursuivie jusqu'au décès du patient. Les buts de la thérapeutique doivent être clairement exposés, expliqués et faire l'objet d'un consensus entre l'équipe et la famille de manière à éviter les mauvaises interprétations des gestes effectués.

La prise en charge de la dyspnée en stade terminal est un véritable défi à relever par une recherche active et une coopération efficace des différentes spécialités concernées.