Dr J.L. BEAL

USP La Mirandière 21 800 QUETIGNY.

INTRODUCTION

Malgré les progrès constants réalisés dans la prise en charge du cancer, l’envahissement du squelette est observé chez 30 à 70 % des patients. Dans l’état actuel de nos connaissance, tout médecin sait ce que signifie pour le patient le diagnostic de métastase osseuse : désormais le traitement n’aura d’autre ambition que palliative.

Dans ces circonstances, la douleur est sans nul doute le symptôme le plus fréquent, parfois mal jugulé par les thérapeutiques carcinologiques classiques et spécifiques. La qualité du traitement symptomatique, proposé à ces patients menacés de complications douloureuses, fonctionnelles ou métaboliques, va influencer la qualité de la survie. C’est un véritable défi auquel nous sommes confrontés, nécessitant une approche multidisciplinaire afin d’optimiser les résultats thérapeutiques.

Dans un premier temps je ferai un bref rappel concernant la définition, l’épidémiologie des métastases osseuses, puis je rappellerai les circonstances de survenue et les moyens diagnostiques ; j’aborderai très rapidement le problème du pronostic lié à la découverte d’une ou de plusieurs métastases osseuses, pour finir plus longuement sur les moyens thérapeutiques à notre disposition actuellement, tant locaux et généraux spécifiques que symptomatiques.

DEFINITION

Les métastases osseuses sont des foyers tumoraux développés dans les structures osseuses, dus à l’éclosion et à la multiplication de clones néoplasiques provenant d’une tumeur mère située à distance. La dissémination responsable de ces localisations osseuses secondaires se fait par voie sanguine ou parfois lymphatique.

Par convention, les envahissements osseux par contiguïté et les localisations squelettiques des hémopathies malignes sont exclues de cette définition. Très souvent, on utilise pour parler des métastases osseuses de synonyme tel que : cancer secondaire des os ou tumeur maligne secondaire des os.

Ce sont les plus communes des tumeurs malignes des os. Unique ou multiples, voire diffuses, elles intéressent surtout les pièces squelettiques axiales, pelviennes, rachidiennes et crâniennes. Mais elles peuvent toucher tous les os sans exception....

HISTORIQUE

La propriété des cancers de métastaser à l’os est connue depuis longtemps. Avant la découverte des rayons X, les cliniciens avaient suspecté le phénomène et l’autopsie l’avait confirmé dans bien des cas. La propagation au rachis des cancers du sein était connue d’Ambroise PARE et des médecins de la renaissance, tandis que CHARCOT en 1865 décrivait la paraplégie douloureuse des cancéreux.

C’est en 1965, cent ans plus tard, que CARNOT, BELOT, SICAUD et COSTE attirèrent l’attention sur l’extension du processus métastatique au cours du cancer du sein et sa généralisation au squelette. Ces faits, d’abord considérés comme exceptionnels, se sont révélés par la suite très fréquents. D’autres auteurs, de plus en plus nombreux, tant en France qu’à l’étranger, viendront confirmer et enrichir la documentation sur ce sujet et monter l’intérêt des radiographies multiples du squelette pour déceler les métastases latentes chez des malades atteints de cancer du sein, de la thyroïde et de la prostate.

EPIDEMIOLOGIE

1. Fréquence :

Rares chez l’enfant et l’adulte jeune, les métastases osseuses (MO) sont les tumeurs osseuses les plus fréquentes de l’adulte, bien que leur fréquence exacte soit difficile à estimer car les travaux publiés sur ce sujet reflètent plus le mode de recrutement d’un service qu’une réalité anatomique.

La fréquence des MO a longtemps été sous estimée dans les statistiques cliniques (8 à 12 %) car nombres de MO sont restées ignorées soit parce qu’asymptomatique soit que les dossiers étaient parcellaires.

Les études nécropsiques trouvent une fréquence de 27 % sur des autopsies systématiques de cancéreux, tous cancers confondus. Des études plus récentes fondées sur des biopsies systématiques de crêtes iliaques ou par des biopsies aléatoires au cours d’autopsie donnent une fréquence globale de 50 %. En 1986, BERRETONI et CARTER estiment que 60 % des patients ayant un cancer ont des MO à un moment ou à un autre de leur évolution.

Cette fréquence élevée est celle qui est donnée par les plus récentes études américaines, selon lesquelles les MO seraient les plus fréquentes des tumeurs osseuses et toucheraient environ 60 % des cancéreux.

2. Age et sexe :

Le dogme qui considère qu’après cinquante ans et jusqu’à preuve histologique du contraire, toute lésion osseuse d’allure tumorale, est une métastase osseuse, reste valable. Elle s’observe aussi bien chez l’homme, que chez la femme, mais le sexe conditionne une répartition différente des cancers primitifs :

- entre 55 et 70 ans le sexe ratio est identique,

- avant 55 ans il existe une nette prédominance féminine du fait du cancer du sein,

- alors qu’au delà de 70 ans la prédominance est masculine du fait de la prévalence du cancer de la prostate.

3. Délai d’apparition :

Plus quatre-vingt pour cent des MO surviennent dans les trois premières années qui suivent le diagnostic de cancer primitif, dix huit pour cent sont découvertes simultanément. Nous verrons ultérieurement l’intérêt pronostique de ce délai d’apparition des MO.

4. Origine :

Les MO proviennent essentiellement des carcinomes dits ostéophiles (80 %) : sein, rein, thyroïde, prostate, auxquels il convient d’ajouter les cancers broncho-pulmonaires.

Les séries nécropsiques orientées, visant à préciser les extensions des cancers, donnent quelques indications relatives car elles n’intéressent pas un échantillon représentatif de chaque cancer. Les MO surviendraient dans les différents cancers selon des pourcentages rapportés sur ce transparent. Mais l’atteinte osseuse n’est nullement négligeable pour les autres cancers... En fait les MO représentent le troisième foyer métastatique après le poumon et le foie.

5. Localisation :

La topographie des principaux sites des MO au moment du diagnostic reproduit la répartition de la moelle osseuse hématopoïétique chez l’adulte. On observe une forte dominance axiale (80 %) avec une atteinte du crâna, du rachis et de l’extrémité supérieure du fémur. L’analyse par étiologie montre qu’il existe, bien sur, des différences de répartition sur le squelette.

6. Ubiquité des MO :

Quarante pour cent des Mo sont uniques et soixante quatorze pour cent le reste tout au long de l ’évolution.

Quarante sept % sont associées avec d’autre localisations métastatiques, 16 % précessives et 31 % simultanées.

Les sites associés les plus fréquents sont le poumon (41 %), le foie (29 %), la plèvre et les ganglions (20 %), le cerveau (16 %), la peau (14 %) ...

A coté de ces données épidémiologiques, il est intéressant de s’arrêter quelques instants sur l’aspect macroscopique des MO.

DONNEES MACROSCOPIQUES.

L’aspect du foyer tumoral, comme son image radiologique, dépend en grande partie de la taille de la lésion et des diverses modalités réactionnelles de l’os. Selon que prédomine la résorption ou l’ostéoformation, il y a lyse osseuse, condensation osseuse ou aspect mixte. Il n’y a ni aspect constant, ni aspect spécifique d’un type de néoplasme.

1. L’ostéolyse :

C’est le processus le plus fréquent (87 % selon BRUOT) et il se traduit par des aires radiotransparentes homogènes où toute structure osseuse est remplacée par un tissu métastatique non perceptible aux rayons. Les métastases ostéolytiques sont surtout le fait des cancers rénaux, thyroïdiens, bronchiques et digestifs. Lors de lésion volumineuse la nécrose tumorale est fréquente. Elles peuvent se compliquer de fractures spontanées qui sont parfois la première manifestation d’une métastase latente.

2. L’ostéocondensation :

La forme ostéoblastique ou constructive est condensante par sclérose osseuse réactionnelle. C’est l’aspect d’os d’ébène. Plus rares, elles peuvent être le fait de n’importe quel cancer, mais proviennent surtout des cancers prostatiques et des cancers mammaires (3 % selon BRUOT). Elles sont en général plus diffuses que les métastases ostéolytiques, de siège principalement vertébral et pelvien. Elles se compliquent rarement de fractures spontanées.

3. les formes mixtes :

Les formes mixtes ou pagétoïdes donnent à l’os un aspect pommelé floconneux. Plus rares que les formes lytiques, elles sont plus fréquentes que les formes condensantes (10 % selon BRUOT). Elles sont très souvent diffuses et présentes dans les cancers mammaires.

ETUDE CLINIQUE

1. circonstances de découverte :

Si une majorité des MO sont découvertes à distance du diagnostic et du traitement spécifique de la tumeur primitive (58 %), 42 % surviennent dans les trois premiers mois, 23 % sont révélatrices et près de la moitié surviennent dans un contexte d’évolution de la maladie en l’absence de contrôle de la tumeur primitive.

2. manifestations cliniques :

La douleur, présente dans 79 % des cas, est le maître symptôme des MO.

2.1. mécanismes de la douleur métastatique : la physiopathologie de la douleur osseuse est imparfaitement élucidée ; elle est due à des mécanismes périphériques pour l’essentiel, renforcés par un mécanisme central. Elle est à la fois mécanique et inflammatoire.

a. les mécanismes périphériques

a. 1. les facteurs mécaniques : Dans la majorité des cas la douleur est liée à l’infiltration tumorale générant une distension du périoste. La pression limite supérieure est évaluée à 50 mm de Hg. Cependant cette hypothèse purement mécaniste est prise à défaut par certain type de tumeur (kystes anévrismaux) entraînant une volumineuse distension du périoste totalement indolore.

  a. 2. les facteurs chimiques : L’os métastatique est le siège d’un important remaniement osseux qui dépend d’une action hormonale locale ; la stimulation des ostéoclastes est induite par différents facteurs en premier chef desquels viennent les prostaglandines. Ces substances diminuent le seuil douloureux en sensibilisant les nocicepteurs à l’action des substances algogènes classiques (bradykinine, sérotonine, histamine, potassium). L’oedème périvasculaire, l’activation des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et des cellules immunocompétentes telles que les mastocytes, sont les premiers éléments du cercle vicieux douleur-inflammation. La migration des leucocytes vers les tissus lésés contribue avec les cytokines à l’autonomisation du processus inflammatoire.

b. mécanismes centraux

Ils se surajoutent très vite aux mécanismes périphériques. La sensibilisation centrale est un phénomène complexe situé au niveau de la corne dorsale de la moelle : hyperactivité cellulaire (fibres A delta et C) et augmentation de production d’acides aminés excitateurs (NMDA) et de neuromédiateurs divers et variés.

Souvent la douleur métastatique n’est pas uniquement osseuse, il peut se surajouter une douleur neurogène par atteinte des nerfs périphériques ou des espaces périmédullaires, une douleur somatique par envahissement des parties molles. De véritables douleurs de désafférentation ou des douleurs médiées par le système nerveux sympathique peuvent s’observer.

2.2. les facteurs spécifiques :

La douleur métastatique est intense et invalidante dans 67 % des cas, qualifiée de modérée dans 30 % et absente dans seulement 3 % des cas. La MO est alors découverte soit lors d’examen systématique, soit à l’occasion de fractures pathologiques sans notion de traumatisme. Très souvent, bien que non spécifique, il s’agit d’une douleur sourde, profonde, augmentant progressivement d’intensité et d’horaire variable diurne, nocturne ou mixte. Elle augmente avec la mobilisation. Il faut savoir penser aux douleurs référées (douleur qui n’est pas strictement localisée au site lésionnel mais dans une zone proche ou située à distance : douleur du genou-lésion de la hanche, douleur occipital pour une lésion de C2, douleur pelvipérinéale pour une lésion de L1...). Lorsqu’il existe une atteinte nerveuse, les signes neurologiques prédominent et dans le contexte de la maladie cancéreuse, il faut penser à la possibilité de MO et ne pas attendre la perception d’une tuméfaction osseuse pour évoquer le diagnostic . Quant à l’hypercalcémie néoplasique, elle est rare, mais peut mettre en jeu le pronostic vital et constituer une véritable urgence (signes digestifs : nausées, vomissements, ralentissement du transit ; signes neurologiques : agitation, asthénie, délire, coma parfois convulsion ; signes cardio-vasculaires : bradycardie pouvant conduire à l’arrêt cardiaque).

3. Moyens diagnostiques :

Nous ne nous étendrons pas sur ce chapitre qui pourrait à lui seul faire l’objet d’un débat, mais nous rappellerons les moyens conventionnels admis et pratiqués en fonction des circonstances cliniques.

- les dosages sanguins ou urinaires : il ne faut pas trop attendre de ces dosages dans la diagnostic des MO qui repose essentiellement sur les moyens radiologiques.

- les radiographies simples restent la méthode de choix bien que réputées peu sensibles. Elles sont le premier examen chez tout malade symptomatique. Mais leur utilité est contestée pour découvrir les lésions infracliniques. On sait que la douleur peut précéder la mise en évidence radiologique des MO. Si la sensibilité de cet examen est contestée (3 à 5 % de faux négatifs), sa spécificité est reconnue : elle permet le diagnostic positif et une approche du diagnostic étiologique selon l’aspect de la MO.

- la scintigraphie osseuse . Contrairement à la radiographie conventionnelle dont l’aspect est décalé par rapport à l’évolution des MO, la scintigraphie traduit des perturbations métaboliques contemporaines. C’est une méthode très sensible pour le dépistage des MO et présente l’avantage d’explorer tout le squelette. Elle est en revanche considérée comme peu spécifique et la découverte d’une anomalie scintigraphique doit être suivie systématiquement par une exploration radiologique de la zone suspecte, car il existe de nombreuses causes d’hyperfixation osseuse.

- le scanner et l’imagerie par résonance magnétique. La résolution du scanner est dix fois supérieure à celle de la radiographie. Il montre, de plus, l’extension loco-régionnale de la MO. La TDM est le plus souvent un examen de seconde intention orienté par la clinique. Il peut également servir de repérage à une biopsie osseuse guidée.

L’IRM est supérieure à la TDM pour la mise en évidence de l’envahissement médullaire et de l’extension aux parties molles avoisinantes et pour l’exploration du canal rachidien. C’est la technique la plus sensible pour l’exploration de la moelle osseuse. Une MO peut se voir avant même qu’il y ait une traduction radiographique ou scintigraphique.

4. Pronostic :

Il est très variable. A l’inverse des métastases viscérales, les MO influencent peu le pronostic vital, mais menacent les fonctions motrices.

Le temps de progression et le développement des MO dépendent de la résistance de l’hôte, du temps de doublement de la tumeur et de la réponse aux traitements.

Lorsque la localisation primitive est inconnue, le pronostic est moins bon.

Si les traitements permettent parfois d’obtenir une survie prolongée et un bon résultat immédiat, notamment dans les cancers hormono-dépendants, radio et / ou chimiosensibles, les taux de guérison des cancers métastasés à l’os restant faibles.

Certaines localisations sont plus péjoratives. Le pronostic vital des patients présentant des métastases rachidiennes a été étudié par KAWABATA (100 tumeurs) à partir de l’installation des signes de compression médullaire : pour les cancers les plus fréquemment rencontrés, les médianes de survie sont les suivantes (transparent 14).

CONROY et col. du CAC Alexis VAUTRIN de NANCY, ont pu définir, sur l’analyse de plus de cinq cents dossiers de patients présentant des MO, des facteurs pronostics (transparent 15). Globalement, la médiane de survie après diagnostic de MO est de cinq mois. La survie à un an est de 33 % , à deux ans de 17.5 % et à cinq ans aux environs de 5 % . Cette médiane de survie est bien sur très différente selon la nature du cancer primitif : de quinze mois pour le cancer du sein à un mois pour les cancers de l’appareil digestif.

En fait il faut moduler ces chiffres et ne pas y penser systématiquement face à un patient porteur de MO (deuil anticipé). On peur distinguer deux grands groupes de malades différents :

- malades atteints de tumeurs peu sensibles à la chimio ou à l’hormonothérapie dont l’espérance de survie est de l’ordre de deux mois (T digestives, O.R.L., bronches) pour lesquels il convient de limiter au maximum les thérapeutiques ou les hospitalisations contraignantes et s’en tenir à un traitement symptomatique.

- malades atteints de MO de pronostic plus favorable soit qu’ils soient porteurs de cancers d’évolution lente (carcinome thyroïdien différencié) ou de cancers hormono-dépendants (sein, prostate) pour lesquels les traitements symptomatiques ou spécifiques doivent être adaptés au mieux dans la perspective d’une survie plus prolongée.

ASPECTS THERAPEUTIQUES

1. Objectifs thérapeutiques : [ transparent n° 18 ]

2. Traitements spécifiques : [ transparent n° 19 ]

a . traitements locaux :

- la radiothérapie. Qu’elle soit fractionnée, en dose unique ou hémicorporelle, la radiothérapie externe conventionnelle es tel traitement incontournable des cancers métastasés. Le choix de la technique fait appel à des protocoles précis, mais dépend aussi parfois d’avantage des habitudes du radiothérapeute et des moyens à sa disposition. L’efficacité est difficile à évaluer, mais elle est généralement admise en pratique.

  - la chirurgie des os longs pour prévenir les fractures diminue la douleur dans 86 % des cas. Quant à la chirurgie rachidienne, elle est essentiellement à visée décompressive et / ou stabilisatrice.

b . traitements généraux [ transparent n° 20 ]

L’hormonothérapie et la chimiothérapie sont les traitements spécifiques dont les modalités varient selon les cancers primitifs, le stade et les traitements antérieurs.

- l’hormonothérapie : Dans le cancer du sein le tamoxifène entraîne une diminution de 50 % des douleurs osseuses chez des patientes dont la tumeur présente des récepteurs aux oestrogènes contre 10 % seulement des tumeurs sans récepteurs. L’acétate de médroxyprogestérone et l’aminogluthétimide peuvent être utilisés en seconde intention. Pour les cancers de la prostate la castration chirurgicale (pulpectomie) et les analogues de la LH-RH permettent d’améliorer la symptomatologie douloureuse chez 70 à 80 % des patients. Les oestrogènes et les antiandrogènes peuvent assurer une survie de bonne qualité. Lorsque la survie se prolonge, certains cancers deviennent hormonorésistants.

  - la chimiothérapie : Les MO de certains cancers du sein, du poumon (anaplasique à petites cellules), des lymphomes, d’un myélome ou d’une tumeur à cellules germinales tirent un bénéfice antalgique réel d’une chimiothérapie adaptée. Pour les autres tumeurs pulmonaires et les adénocarcinomes de la prostate par exemple, la chimiothérapie est d’efficacité beaucoup plus limitée.

- le biphosphonates : L’hyperactivité ostéoclastique favorise l’hypercalcémie, les risques de fractures et la douleur osseuse en général. Les inhibiteurs de la résorption osseuse que sont les biphosphonates font actuellement partie de l’arsenal thérapeutique curatif carcinologique, mais les propriétés antalgiques concomitantes de ces produits sont indépendantes et nous les reverrons au chapitre des traitements symptomatiques.

3. Traitements symptomatiques : [ transparent n° 21 ]

Ils font appel certes aux traitements antalgiques classiques de la douleur chronique avec des modalités thérapeutiques spécifiques aux MO, mais ils font également une large place aux adjuvants et aux traitements décrits dans le chapitre précédent avec là aussi des modalités de prescription et d’application adaptées aux traitements plus spécifiquement antalgiques.

a . les analgésiques [ transparents n° 22 ]

- description des produits

- évaluation de la douleur

- progression thérapeutique

- association entre produits des différentes classes de l’OMS

  b . les adjuvants [ transparent n° 23 ]

- les corticoïdes

- les psychotropes

- les anticonvulsivants

c . les calcitonines et les biphosphonates [ transparent n° 24 ]

- les calcitonines . La calcitonine est une hormone peptidique (32 AA) sécrétée par les cellules C de la thyroïde. Son action physiologique s’exerce principalement sur l’activité des ostèoclastes par inhibition de la résorption osseuse et ce d’autant plus que l’activité ostéoclastique est élevée. Les calcitonines ont donc une action sur la résorption osseuse qu’elles inhibent et une action hypocalcémiante par augmentation de l’excrétion rénale du calcium. Quant à leur action antalgique, les données de la littérature sont contradictoires et difficiles à évaluer. D’une manière générale, il paraît difficile de recommander les calcitonines comme traitement antalgique des MO.

- les biphosphonates. Ce sont des analogues des pyrrophosphates, puissants inhibiteurs de la résorption osseuse, ayant une forte affinité pour la matrice osseuse. Ils sont donc utilisés à titre curateurs dans les tumeurs osseuses car ils ont une action directe sur les ostéoclastes en modifiant leur adhésion, leur différenciation et leur recrutement. Parmi les trois produits actuellement sur le marché seul le clodronate (Clastoban*, Lytos*) est utilisé dans le traitement des MO, le pamidronate (Arédia*) étant surtout utilisé dans les hypercalcémies malignes menaçantes où il a une efficacité remarquable.

Au vu des études contrôlées disponibles, la place des biphosphonates, dans le traitement des douleurs des MO, est actuellement la suivante : administrés préventivement, ils diminuent la fréquence des complications des MO secondaires au cancer du sein ; ils ont une action antalgique chez les par tients polymétastasés, présentant des douleurs diffuses, à condition d’être administrés par voie veineuse : 600 mg de clonodrate IVD tous les six jours, 300 mg par jour pendant dix jour puis relais per os à raison de 1200 mg par jour ; soit dans une étude suédoise 1500 mg sur 12 heures suivi d’un relais per os à 1200 mg par jour. L’absence de réponse justifie l’arrêt de l’administration au delà de deux à quatre semaine de traitement (coût non négligeable).

d. la radiothérapie [ transparents n° 25 et 26 ]

La radiothérapie est utilisée à titre antalgique palliatif associée à la chirurgie, aux traitements spécifiques et aux traitements médicaux de la douleur. Sur le plan pratique on distingue :

- l’irradiation classique

- l’irradiation semi-concentrée

- l’irradiation hypofractionnée qui s’adresse à des patients plus fragiles où qui présentent des localisations multiples à traiter successivement. Le résultat est jugé satisfaisant sur le plan antalgique dans 80 % des cas à trois mois du traitement et sans récidive locale dans 90 % des cas. Dans les douleurs modérées l’efficacité serait de 100 % contre 85 % dans les douleurs intenses mais permettent de diminuer la prise d’opiacés dans 70 % des cas. En cas d’espérance de vie inférieure ou égale à un mois on peut proposer une irradiation flash de 8 Gy en une séance ou deux séances de Gy ; le confort du malade et sa qualité de vie étant améliorés par la brièveté du traitement. En cas de compression médullaire aiguë, deux séances de 6.5 Gy en urgence peuvent être réalisées en préopératoire ou en postopératoire immédiat.

- l’irradiation hémicorporelle, s’adresse à des patients polymétastasés d’emblée et hyperalgiques (prostate le plus souvent). Elle consiste à irradier en un volume unique un hémicorps supérieur ou inférieur en un séance délivrant entre 6 et 8 Gy. On peut traiter l’autre hémicorps à 4 ou 6 semaines d’intervalle selon la normalisation de la formule sanguine. Les effets secondaires de cette technique ne sont pas négligeables : syndrome d’irradiation aiguë à prévenir par une hydratation intraveineuse, une corticothérapie, des anxiolytiques et des antiémétiques ; la toxicité hématologique est constante si bien que toute anomalie de la crase sanguine est une contre indication absolue ; la toxicité pulmonaire à type de pneumopathie aiguë radique est dose dépendante. L’effet antalgique est obtenu dans 70 % des cas parfois rapidement (en moins de quarante huit heures), le plus souvent de façon progressive en une à deux semaines ; sa durée est variable. La médiane de survie sans douleur à quatre mois est de 50 à 70 %.

e. la radiothérapie métabolique, utilise les radioisotopes injectés par voies IV qui vont se localiser au voisinage des sites métastatiques en empruntant la voie métabolique du calcium dans l’organisme. Pour accroître leur spécificité, ils peuvent être fixés sur des biphosphonates.

Cette méthode est une alternative à l’irradiation hémicorporelle bien que le temps de réponse soit plus long et le coût plus élevé. Elle s’adresse à des patients polymétastatiques moyennement algiques et dont l’espérance de vie est au moins égale à trois mois.

f . les techniques invasives [ transparent n° 27 ]

- chirurgie orthopédique

- neurochirurgie plus rare

- radiologie interventionnelle : embolisation, injection de ciment, alcoolisation de foyers métastatiques.

- blocs neurolytiques

DEMARCHE DE SOINS PALLIATIFS [ transparent n° 28 ]

CONCLUSIONS

La douleur osseuse métastatique apparaît bien comme une symptomatologie à multiples facettes. Sa prise en charge nécessite une démarche rigoureuse et scientifique, sans pour autant négliger le registre relationnel et humaniste. A défaut de prise en charge globale, la mission soignante, face à ces patients menacés à brève échéances, ne peut être satisfaisante.

La prise en charge ne peut être que pluridisciplinaire en agissant dans la concertation et en privilégiant toujours l’intérêt du patient.

La radiothérapie est le traitement local de choix des MO. Elle ne s’oppose en rien ni à la chimiothérapie qui lutte contre l’évolution générale de la maladie, ni à la chirurgie qui est le geste premier en cas de fractures ou de compression médullaire.

Dans une pathologie, où la guérison est très rarement atteinte, la démarche de soins palliatifs est indispensable tout au long de l’évolution, bien avant la phase terminale et au moment de celle ci afin de permettre au patient et à sa famille de vivre leurs derniers instants si possibles en " antalgie complète " du moins accompagnés et soutenus...