J.GIRARDIER
USP La Mirandière. 21800 Quetigny
Certains cancers, en phase avancée provoquent une occlusion intestinale. Cette complication qui jadis était considérée comme inaccessible à toute thérapeutique peut aujourd'hui bénéficier de soins adaptés qui permettent au malade de récupérer un confort de vie acceptable jusqu'à la fin de sa vie.
Définition
On entend par occlusion en soins palliatifs toute occlusion survenant chez un malade qui a déjà été traité pour un cancer et dont la survenue traduit la reprise évolutive de la maladie et fait redouter une issue fatale à brève échéance.
Ce type d’occlusion est à différencier des occlusions révélatrices d’un cancer et qui ne relèvent pas à priori de la démarche de soins palliatifs
Fréquence
La fréquence de l'occlusion dans notre série est de 2,66%. En réalité ce chiffre est sous-estimé car nous n'avons retenu que les malades qui étaient en occlusion lors de la visite d'évaluation initiale. Les malades qui ont présenté, au cours de leur séjour une occlusion ou un syndrome sub-occlusif n'ont pas été inclus dans cette étude. Cette faible fréquence est cependant retrouvée dans la littérature.
- M. BAINES (1) 3% sur 1350 malades
- MERCADANTE (14,) : 25 sur 1001 malades en phase terminale, suivis à domicile.
- N. STEINER (24) : 26 cas sur 343 patients cancéreux décédés au Centre de soins continus (Genève) soit une incidence de 6%.
Cette faible fréquence peut s'expliquer par le fait que les patients en occlusion sont admis dans les services de chirurgie et pour la grande majorité y restent.
La nette prédominance des cancers de l'ovaire et du gros intestin dans la genèse de ces occlusions est retrouvée dans toutes les séries publiées (21)
Siège et mécanismes :
Dans l'occlusion dite chirurgicale le siège est précis ainsi que le mécanisme. On parle d'occlusion haute quand l'obstacle se situe entre le pylore et le jéjunum et d'occlusion basse quand il se situe au niveau des dernières anses grêles ou du colon. Parmi les mécanismes incriminés on distingue :
Les occlusions par obstacle mécanique provoquées soit par le processus tumoral qui obstrue ou comprime, soit par des brides ou encore des lésions radiques et des occlusions fonctionnelles par infiltration des mésos ou par troubles hydroélèctrolytiques.
La pathogénie est claire et l'attitude thérapeutique qui en découle ne se discute guère : c'est l'intervention chirurgicale dans la plupart des cas.
L'originalité de l'occlusion en soins palliatifs vient du fait que le siège est souvent imprécis et le mécanisme polymorphe. On peut retrouver des occlusions qui répondent aux mêmes caractéristiques et même des occlusions de causes bénignes. C'est pourquoi la chirurgie garde une place non négligeable comme le montre les deux cas de notre série.
Toutefois dans la majorité des cas l'occlusion en soins palliatifs ne répond pas à des caractéristiques aussi tranchées. Ceci est du au fait qu'elle est due le plus souvent à une carcinose péritonéale. Ici le processus tumoral est multifocal, à développement progressif. Il s'accompagne de phénomènes inflammatoires, infiltre les mésos et provoque des troubles ioniques. En fonction du siège prédominant de l'obstacle on parlera encore d'occlusion haute ou basse en soulignant la plus grande fréquence de ces dernières, la carcinose créant souvent un magma d'anses iléales adhérentes intimement au sigmoïde dans le pelvis.
Les mécanismes multiples expliquent aussi qu'un traitement médical puisse être justifié en l'absence d'indication chirurgicale et apporte un certain bénéfice au malade.
Clinique
Les réflexions précédentes expliquent le polymorphisme clinique. Le tableau clinique est rarement complet. Cependant la douleur et les vomissements sont pratiquement toujours présents.
L’arrêt des matières et des gaz est souvent imprécis chez ces malades constipés chroniques du fait de leur maladie et des traitements poursuivis.
Dans l'occlusion haute l'intolérance alimentaire est absolue et les vomissements très abondants. L'inconfort est extrême mettant le malade dans une situation particulièrement difficile. Dans tous les autres cas la chronicité habituelle de l'installation de l'occlusion explique le polymorphisme clinique.
La douleur est en général mixte associant une douleur continue tenace provoquée par la tumeur elle-même et les coliques abdominales Le traitement antalgique doit tenir compte de ces deux composantes.
Les vomissements sont très variables en quantité et en qualité d'un malade à l'autre et ici leur survenue n'impose pas forcement l’arrêt de toute alimentation.
L'examen clinique apporte des renseignements très précieux pour orienter la conduite thérapeutique. Il convient de distinguer :
Il convient d'insister sur l'importance de la palpation abdominale qui permet de sentir des masses tumorales et donc une carcinose péritonéale (qu'il ne faut toutefois pas confondre avec un encombrement stercoral colique chez un malade cachectique)
Le diagnostic d'occlusion est avant tout clinique et la place de l'imagerie médicale est réduite. L'examen de choix reste la radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) qui permet de confirmer le diagnostic et de renseigner sur le type d'occlusion. Les transits radiologiques ne sont envisagés que dans la perspective d'une intervention chirurgicale. La tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire ne sont pas d'un grand intérêt pour le diagnostic d'occlusion. En revanche ces examens sont de plus en plus performants pour établir le diagnostic de carcinose péritonéale. Le scanner permet de voir des nodules tumoraux de 1 cm et si la sensibilité de cet examen (c'est à dire sa performance pour montrer les lésions) est encore limitée (50%) sa spécificité atteint 90% (22). Les équipes américaines insistent aujourd'hui sur la performance de l'IRM dont la sensibilité atteint 84 % et la spécifité 87%. (11)
L'évolution de l'occlusion en soins palliatifs mérite quelques remarques : Il s'agit très rarement d'une occlusion aiguë brutale qui nous renvoie à l'occlusion chirurgicale. Ici elle est d'installation généralement progressive et succède à des épisodes de subocclusion qui ont bien réagi au traitement médical. Une fois complètement installée l'occlusion est curieusement longtemps bien supportée. La survie est variable : FAINSINGER (7) : 18 jours. ISBISTER (9) : 29,2 jours. M. BAINES (1): 3,7 mois. L'évolution est relativement stable jusqu'aux 24 ou 48 dernières heures qui précèdent la mort et où la situation bascule brusquement. Sans pouvoir l'établir formellement il est probable que l'évolution terminale est en rapport avec une complication asthénique telle qu'une perforation de type diastatique.
Les répercussions psychologiques. Le malade vit très mal l'occlusion intestinale : il souffre, vomit, ne peut plus s'alimenter et ne va plus à la selle. Ces symptômes sont douloureusement ressentis car ils touchent aux conditions mêmes de la vie. La chronicité de cette pathologie et l'absence d'évolution sont autant de souffrance pour le malade et sa famille qui prennent la mesure de l'impuissance des médecins et des soignants si rien n'est fait. Ils redoutent la perspective de la mort qui s'impose progressivement. C'est dire toute l'importance de la conduite thérapeutique.
Conduite thérapeutique
L'occlusion, quelle qu'en soit la nature et le mécanisme reste d'abord du domaine de la pathologie chirurgicale. C'est pourquoi la plupart de ces malades sont orientés d'abord vers les services de chirurgie ou de cancérologie. Or les chirurgiens ont tous le souvenir d'avoir été contraints de reculer en pareille circonstance, aussi manifestent-ils une grande réticence à oser une laparotomie qui risque d'être inutile, l'évolution tumorale rendant impossible tout geste palliatif. C'est pourquoi la conduite thérapeutique habituelle se borne généralement à mettre en place une perfusion et une sonde naso-gastrique.
Puisque le malade va bientôt mourir pourquoi faire plus, ce serait de l'acharnement thérapeutique ! Cette attitude est regrettable car elle laisse le malade dans l'inconfort de symptômes mal soulagés et le met dans une situation d'attente de la fin qui devient vite insoutenable pour tous.
L'occlusion réclame une démarche thérapeutique active et cohérente.
Y a t'il une indication chirurgicale ?
C'est la première question à se poser en pareille circonstance, même quand le malade est considéré en soins palliatifs. En effet la chirurgie, lorsqu'elle est possible donne les meilleurs résultats en matière de qualité de vie. Un avis spécialisé est donc indispensable après avoir établi un dossier complet. La décision opératoire nécessite ici tout particulièrement une concertation pluridisciplinaire.
Des facteurs favorables à la chirurgie peuvent être identifiés :
A l'inverse il existe des facteurs défavorables :
Si on se réfère aux études réalisées par les équipes de soins palliatifs les indications chirurgicales sont rares et la mortalité élevée (1, 3, 14, 20, 24). Il faut rappeler que les malades qui leur sont confiés ont été pour la plupart récusés par les chirurgiens.
Cependant il faut conserver le réflexe chirurgical car l'opération, si elle est réalisable permet d'espérer le meilleur confort de vie.
Si l'indication opératoire est retenue le malade rentre alors dans le cadre de la chirurgie et sort donc des soins palliatifs. Il doit se soumettre aux investigations nécessaires ainsi qu'à la réanimation indispensable. Le geste chirurgical consistera à lever l'obstacle par des exérèses ou à le contourner par des stomies ou des anastomoses internes.
En dehors de la chirurgie peut-on lever médicalement l'occlusion ?
Cette question pose le problème des corticoïdes. Il est admis en France qu'ils sont efficaces à tel point qu'ils sont systématiquement administrés. On a recours généralement à la méthylprednisolone (solumédrol - laboratoires Upjohn) avec des doses très variables mais qui se situent autour de 2 mg/Kg. En réalité cette "habitude" ne repose que sur l'expérience car aucun travail scientifique n'est venu jusqu'alors démontrer cette efficacité. La Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) a entrepris une étude multicentrique dont les résultats seront publiés prochainement.
Dans notre expérience nous pouvons avancer que le Solumédrol prescrit en un flash IV journalier de 3 mg/kg est efficace dans les épisodes subocclusifs ou lorsque l'occlusion est récente et procède d'une carcinose péritonéale. En revanche il parait sans utilité dans l'occlusion bien installée et complète. Rien ne prouve que les corticoides retardent le passage de l'occlusion incomplète à l'occlusion complète. C'est dire qu'il n'est pas utile de les poursuivre longtemps. Des études scientifiques sérieuses sont nécessaires pour étayer ces impressions.
Lorsque l'occlusion ne peut être levée que faire ?
1- le traitement symptomatique
Il a été décrit avec beaucoup de pertinence par M.Baines (1, 2) puis repris dans de nombreux traités de Soins Palliatifs. Nous nous bornerons ici à quelques remarques.
La visée du traitement est triple : soulager la douleur, supprimer le nombre et la quantité des vomissements, et supprimer les nausées.
Le soulagement de la douleur nécessite pratiquement toujours l'emploi de la morphine : celle-ci est administrée en sous cutané continu à des doses efficaces. Il convient d'y associer des antispasmodiques et la préférence se porte sur le ButylHyocine en raison de son action antispasmodique et antisecrétoire du fait de son effet anticholinergique (6). Nous l'employons à la dose de 60 à 80 mg/j. Il est très regrettable qu'en France il soit désormais difficile de s'en procurer...
Une place doit être réservée à la Péthidine (Dolosal) car c'est l'opiacé qui a la meilleure action antispasmodique. Les risques convulsifs et la tachyphylaxie en limitent théoriquement l'utilisation. En fait nous l'avons employé au moins chez un malade en IV continu à dose croissante jusqu'à 800 mg/j avec une bonne efficacité et une tolérance tout à fait acceptable.
Parmi les multiples anti-émétiques la préférence va à l'Halopéridol qui est administré à la dose de 2 à 5 mg toutes les 8 heures.
Le Métoclopramide est très employé par de nombreuses équipes à doses parfois élevées, jusqu'à 120 mg/j (BRUERA)(7). Dans les occlusions complètes hautes il augmente les contractions gastriques et peut ainsi renforcer les douleurs ce qui en limite l'utilisation.
Globalement le traitement médical habituel administré en IV ou en SC associe dans une même seringue : Morphine, Haloperidol et ButylHyocine. En adaptant les posologies il est possible d'obtenir le soulagement efficace des différents symptômes (1, 14).
Lorsque malgré cette association les vomissements restent très abondants il convient de recourir à d'autres antisecrétoires. La Scopolamine, largement employé dans les encombrements respiratoires de la fin de la vie est ici rarement utilisé et son emploi mérite d'être développé en SC continu ou discontinu (ampoules à 0,025% : 1 à 2 mg/j).
L'octréotide (somatostatine synthétique) est maintenant employé dans cette indication par de nombreuses équipes (8, 17, 19), notamment italiennes (13, 15) avec des résultats très encourageants dans les occlusions complètes hautes. Les doses habituelles sont de 300microgr mais peuvent être augmentées (600 à 1200 microgr). L'obstacle en est le prix ce qui en limite malheureusement l'utilisation.
Quelle attitude vis à vis de la sonde gastrique ?
Si on se réfère à la littérature les équipes de soins palliatifs y sont hostiles : M.BAINES (1) : jamais, FAINSINGER (7) : 2 fois/15, VENTAFRIDDA (25) : 2/22, REID (18) : 3/16. La SNG est rarement nécessaire et il est possible de s'en passer dans la plupart des cas. Elle représente une telle source d'inconfort que les malades préfèrent s'en passer si le traitement symptomatique réduit le nombre des vomissements à 2 ou 3 par jour
En revanche si les vomissements restent très abondants elle devient indispensable. C'est dans ces cas et pour améliorer le confort et par soucis de conserver l'image corporelle que la gastrostomie per-endoscopique de vidange (GPE) est proposée. Si certaines équipes sont satisfaites de cette technique (4,5) nous ne partageons pas le même enthousiasme. En effet la GPE ne donne pas une bonne vidange intestinale et surtout l'occlusion en augmente la morbidité avec des douleurs et des fuites autour de la sonde. Elle trouve une indication lorsque la sonde naso-gastrique est insupportable comme ce fut le cas chez nos deux malades.
Faut-il perfuser ?
Si on se réfère à la littérature les opinions sont partagées. A la suite de M.BAINES (1) les équipes ont recommandé l'absence de perfusion dans un souci de simplification du soin palliatif. Les tenants de cette position estiment que la sensation de soif est plus pénible que la déshydratation et qu'un soin de bouche bien conduit suffit à l'apaiser. D'autre part les apports excessifs augmentent la quantité des vomissements et les risques d'encombrement respiratoire en fin de vie. En revanche l'équipe d'Edmonton (7) perfuse 69% de ses malades pour lutter contre l'agitation provoquée par la déshydratation et l'insuffisance rénale fonctionnelle.
La perfusion n'est pas une nécessité et il est possible de s'en passer le plus souvent. Pourtant il ne faut pas être catégorique ni dans un sens ni dans l’autre et l'avis du malade compte beaucoup. Une bonne formule consiste à perfuser les malades la nuit, ce que nous avons fait le plus souvent.
Même en occlusion complète il est possible de proposer au malade une petite alimentation. Il convient de privilégier la qualité sur la quantité et d'insister notamment sur la valeur du petit déjeuner toujours très apprécié et qui passe bien.
La démarche d'accompagnement
Elle consiste à aider le malade à vivre avec son occlusion. Pour cela il doit être informé avec des mots simples de ce qui se passe dans son ventre avec cet intestin paresseux qui fonctionne mal parce que comprimé par la maladie. Le vomissement épisodique doit être accepté comme un symptôme banal correspondant à l'évacuation d'un trop-plein. Il convient d'éviter les situations figées et favoriser une réalimentation prudente et la reprise d'une petite activité physique. " On peut vivre longtemps avec une occlusion..." Il faut que l'équipe et la famille adopte la même attitude et accepte sans sentiment d'échec qu'un malade vomisse deux fois par jour.
Il en est de même de la constipation qu'il faut banaliser tout en rassurant le malade sur l'attention portée par l'équipe soignante à la surveillance de ce symptôme.
Résultats
Les résultats obtenus dans notre série sont assez conformes à ceux retrouvés dans la littérature.
Parmi les malades pris en charge par les équipes de soins palliatifs très peu ont été opérés (M BAINES : 2 sur 40 (1), VENTAFRIDDA: 2 sur 24 (25). Cela ne veut pas dire que la place de la chirurgie est très réduite dans ce type d'occlusion car les malades inclus dans ces séries avaient été récusés par les chirurgiens.
En l'absence de chirurgie le traitement symptomatique fait la preuve de son efficacité :
La douleur peut être soulagée dans la majorité des cas ou du moins être supportable.
L'opinion est plus partagée en ce qui concerne les vomissements. Pour certains l'amélioration est très spectaculaire : M. BAINES (1,2) : 29 améliorations nettes sur 38 avec 4 échecs. VENTAFRIDDA (25) : 19 sur 24. Pour d'autres les résultats sont moins spectaculaires : STEINER (24) : 11 fois sur 21. RIPAMONTI (20) : 13 %. Ces résultats ne sont pas surprenant car en soins palliatifs une occlusion complète installée le restera jusqu'à la fin car il ne faut pas espérer que l'obstacle soit levé. C'est dans les occlusions hautes que le soulagement des symptômes est le plus difficile à obtenir. L'octréotide constitue un espoir si on se réfère aux études des équipes qui en ont l'expérience mais des travaux sont encore nécessaires pour confirmer ces résultats et pour répandre son utilisation malgré son prix.
Conclusion
L'occlusion intestinale en soins palliatifs est rare mais représente une réelle préoccupation pour les médecins et les équipes soignantes en raison de la souffrance des malades qui en sont atteints. S'il est possible aujourd'hui d'espérer une bonne efficacité dans le traitement symptomatique il n'en reste pas moins que les malades vivent mal cette situation. L'atteinte définitive de la faculté de s'alimenter et du transit intestinal pèse très lourd et retentit gravement sur le comportement des malades vite envahis par la dépression. C'est pourquoi les médicaments, sûrement indispensables ne font pas tout.
Ces malades réclament en plus beaucoup de présence et d'écoute pour les aider à continuer à vivre dignement malgré leur maladie.
Bibliographie
1- BAINES M., OLIVER D.J., CARTER R.L. - Médical Management of Intestinal Obstruction in Patients with Advanced Malignant Disease. Lancet, 1985; 11: 990-993.
2- BAINES M. - Nausea and vomiting in the Patient with advanced Cancer. J. Pain Symptom. Manage., 1988; 3:81-85.
3- BEATTIE G.J., LEONARD R. and SMITH J.F. - Bowel Obstruction in Ovarian Carcinoma: a Retrospective Study ant Review of the Litterature. J. Palliat. Care, 1989; 3: 275-280.
4- BOGEN G.L., MANCINO A.T., SCOTT CONNER C. - Laparoscopy for Staging and Palliation of Gastro-intestinal Malignancy. Surg. Clin. North Am, 1996; 76: 557-569.
5- CAMPAGNUTTA E, CANNIZZARO R, GALLO A, ZARRELLI A - Palliative Treatment of Upper Intestinal Obstruction by Gynecological Malignancy: The Usefulness of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Gynecol. Oncol., 1996;62: 103-105.
6- DE CONNO F., CARACENI A., ZECCA E., SPOLDI E., VENTAFRIDDA V. - Continuous Subcutaneous Infusion of Hyoscine Butylbromide Reduces Secretions in Patients with Gastrointestinal Obstruction. J. Pain Symptom. Manage., 1991; 8: 484-486
7- FAINSINGER R.L., SPACHYNSKI K., HANSON J., BRUERA E. - Symptom Control i, Terminally Ill Patients with Malignant Bowel Obstruction. J. Pain Symptom.Manage., 1994;9: 12-18.
8- FALLON M. T. - Physiologie de la Somatostatine et de son analogue synthétique: l'octreotide. Eur. J. Palliat. Care, 1994;1: 20-22.
9- ISBISTER WH, ELDER P., SYMONS L. - Non-operative Management of Malignant Intestinal Obstruction. J. R. Coll. Surg. Edinburgh, 1990;35: 369-372.
10- KHOO D., HALL E., MOTSON R., RILEY J., DENMAN K., WAXMAN J. - Palliation of Malignant Intestinal Obstruction Using Octreotide. Eur. J. Palliat. Care. 1994; 30: 28-30.
11- LOW R., BARONE R., LACEY C., SIGETI J., ALZATE G., SEBRECHTS CH. - Peritoneal Tumor: MR Imaging with Dilute Oral Barium and Intravenous Gadolinium- containing Contrast Agents Compared with Unenhanced MR Imaging and CT. Radiology, 1997; 37: 250-267.
12- MANGILI G., FRANCHI M., MARIANI A., ZANABONI F., RABAIOTTI E.and all. - Octreotide in the Management of Bowel Obstruction in Terminal Ovarian Cancer. Gynecol. Oncol., 1996;61: 345-348.
13- MERCADANTE S., SPOLDI E., CARACENI A., MADDALONI S;, SIMONETTI M.T. - Octreotide in Relieving Gastrointestinal Symptoms due to Bowel Obstruction. Palliat. Med., 1993;7: 295-299.
14- MERCADANTE S. - Bowel Obstruction in Home-Care Cancer Patients: 4 Years Experience. Support Care Cancer, 1995; 3: 190-193.
15- MERCADANTE S., AVOLA G., MADDALONI S., SALAMONEG., ARAGONA F., RODOLICO V. - Octreotide prevents the Pathological Alteration of Bowel Obstruction in Cancer Patients. Support. Care Cancer, 1996; 4: 393-394.
16- MERSH A. - Improving Palliation for Patients with Gastrointestinal Cancer. Br. J. Surg. 1994; 81: 80.
17- PANDHA H.S., WAXMAN J. - Octreotide in Malignant Intestinal Obstruction. Anti Cancer Drugs, 1996; 7:5-10.
18- REID D.B. - Palliative Management of Bowel Obstruction,. Med. J. Aust., 1988, 148: 54.
19- RILEY J. et FALLON M. T. - L'Octréotide dans l'obstruction intestinale maligne terminale. Eur. J. Palliat. Care, 1994;1: 23-25.
20- RIPAMONTI C. - Obstruction intestinale maligne en phase avancée ou terminale d'une maladie cancéreuse. Eur. J. Palliat. Care, 1994; 1: 16-19.
21- RIPAMONTI C. - Management of Bowel Obstruction in Advanced Cancer Patients. J. Pain Symptom Manage. 1994; 9: 193-200.
22- SAADATE- ARAB M., TROUFLEAU P., STINES J., NETTER E;, REGENT D. - Imagerie des carcinomatoses péritonéales. Feuillets de Radiologie, 1997; 37: 250-267.
23- STEADMAN K., FRANKS A. - A Woman with Malignant Bowel Obstruction who did not want to die with Tubes. Lancet, 1996; 347: 944.
24- STEINER N. - Controle des symptômes en soins palliatifs: l'ileus terminal. Med et Hyg. 1991, 49: 1182-1192.
25- VENTAFRIDDA V., RIPAMONTI C., CARACENI A., SPOLDI E., MESSINA L., DE CONNO F. - The Management of inoperable Gastrointestinal Obstruction in Terminal Cancer Patients. Tumori, 1990; 76: 389-393.