Questions éthiques en Soins Palliatifs

Interface entre la morale et l'homme, l'éthique est fortement sollicitée par la pratique des Soins Palliatifs.

Principes éthiques

Longtemps démunis de repères éthiques dans leur domaine, au profit de règles morales d'inspiration religieuse, les médecins ont dû engager, dans les années 1980, un processus de reflexion qui n'en est qu'à ses débuts. L'OMS et l'EAPC ont ainsi élaboré quelques premiers principes destinés à cadrer les avancées plus rapides de la science :

• Principes de bienfaisance et de non-malfaisance,
• Principe d'autonomie : l'individu décide de ce qui concerne sa santé,
• Principe d'humanité : la dignité de l'individu tient à sa nature humaine, non à ses actes,
• Principe de proportion : pas de traitement disproportionné avec ses effets,
• Principe de futilité : pas d'acte dénué de bénéfice pour le sujet.

Ces quelques principes, et quelques corollaires qui les accompagnent (information du patient, consentement éclairé etc...), visent à aider les médecins dans les décisions difficiles ... non sans donner lieu à quelques contradictions.

Les Soins Palliatifs posent en effet un grand nombre de questions éthiques :

• Faut-il informer le patient de l'echec thérapeutique et d'un pronostic vital ?
• Quand cesser un traitement curatif qui se révèle inefficace ?
• Quand endormir un patient pour lui éviter une mort difficile, sinon dramatique ?
• Quelle valeur accorder à un testament de vie ?
• Que répondre à une demande d'euthanasie ?
• Jusqu'à quel point soulager la souffrance ?

Sans prétendre répondre à ces questions encore d'actualité, on peut tenter de les clarifier en précisant mieux le processus de la décision (J. Girardier).

La décision

La décision procède de la responsabilité qui, elle-même, relève de la morale, de la liberté et de la solidarité (J. Girardier, L. B). Dans tous les cas, mais dans des conditions variables, la décision s'appuie sur la compétence médicale, sur des valeurs morales, sur des règles sociales et professionnelles, sur une culture et des traditions... , ce qui conduit à des positions très contingentes en raison :

• du polymorphismes des situations,
• des incertitudes médicales (importance de l'évaluation),
• de la singularité du sujet,
• des contradictions entre les valeurs générales et l'application particulière.

Face à ces difficultés, il y a danger pour le médecin de s'écarter les principes moraux, de transgresser et, n'osant plus décider, de transmettre la décision au patient (J.G. 1, 2 ).

Cela justifie de fixer des points de repère qui assureront un arrimage minimum des décisions aux principes :

1. La décision doit tendre à l'Universel par une conformité au principe fondateur de l'Humain : le respect de la dignité de la personne. Cela suppose (JF Malherbe) :
   • l'interdit de l'homicide,
   • l'interdit de la manipulation sur le corps de l'autre, tenu pour objet,
   • l'interdit du mensonge.
2. La décision doit s'appuyer sur la compétence professionnelle et sur la reflexion, afin de :
   • réduire la part de l'incertitude,
   • ne pas déserter les questions difficiles sous pretexte d'autonomie et de liberté du patient.
3. La décision sollicite la discussion à la recherche d'un consensus. Faute d'accord, un compromis est préférable à un désaccord, mais l'un comme l'autre doivent être explicités.
4. La décision éthique cherche à trouver la meilleure solution pour faire le bien, en toute bonne foi.

   Au total, la décision éthique doit être structurée.

Ainsi compris, dans leur complexité et leur résolution progressive, les questionnements éthiques construisent l'Humanité et, finalement, dans l'incertitude d'une décision, la question à se poser pourrait être : "Ma décision fera-t-elle grandir l'Homme ?".