Jean-Louis BEAL et Jacques GIRARDIER - Unité de Soins Palliatifs "La Mirandière" - 21800 QUETIGNY

Introduction

En médecine palliative, les douleurs, les troubles respiratoires et les troubles digestifs occupent très souvent le devant de la scène. Cependant des symptômes, parfois qualifiés de mineurs, peuvent rendre véritablement misérable la vie des patients aussi bien ambulatoires que grabataires (1).

Les symptômes urinaires sont rattachés à cette dernière catégorie. Et pourtant, certains d'entre eux, rarement il est vrai, peuvent menacer le pronostic vital ; ils nécessitent la mise en oeuvre de thérapeutique invasive même à un stade avancé d'une maladie cancéreuse ( obstructions du haut appareil urinaire conduisant à l'insuffisance rénale). D'autres sont effectivement facilement contrôlables et relèvent de la péripétie (infection urinaire basse). Enfin certains apparaissent comme profondément invalidants, perturbent l'autonomie des patients et ont une répercussion psychosociale pouvant compromettre le contrôle d'un symptôme dit majeur (incontinence urinaire, fistules urinaires)

Dans ce chapitre nous nous attacherons à l'aspect pratique du contrôle des symptômes en mettant l'accent sur les techniques les moins invasives et les moins agressives qui tiennent compte de l'état général précaire des patients de soins palliatifs. Des techniques plus complexes peuvent bien sur se discuter en tenant compte de l'état du patient mais aussi et surtout du bénéfice réel escompté et la probabilité réaliste d'améliorer le symptôme (2).

Rappel Physiopathologique

Les symptômes urinaires sont centrés sur les troubles de la miction au sens large. En effet la miction normale à trois caractères fondamentaux : volontaire, confortable et efficace. Elle est volontaire c'est à dire déclenchée mais aussi retenue à volonté. Le besoin d'uriner que l'on peut inhiber, survient régulièrement pour un remplissage vésical assurant le sommeil la nuit et la vie sociale le jour. Elle est confortable, c'est à dire peu fréquente et indolore. Enfin elle est efficace, c'est à dire complète ; la vessie est complètement vide après chaque miction (3).

Par voie de conséquence, les troubles de la miction seront ceux qui portent sur ces trois caractères fondamentaux de la miction normale. Le caractère volontaire peut être perturbé de trois manières : impossibilité de déclencher aboutissant à la rétention aiguë, impossibilité de retenir et c'est l'incontinence urinaire, perturbation de la qualité du besoin qui peut être absent, émoussé ou impérieux. Le caractère confortable de la miction peut être modifié dans trois directions : la dysurie, la pollakiurie et les douleurs mictionnelles. Enfin l'absence d'efficacité de la miction aboutit à la constitution progressive de la rétention chronique (3).

Une miction satisfaisante requiert des effecteurs (vessie, muscle détrusor et sphincters) efficients, mais aussi une commande centrale intacte et l'intégrité des nerfs initiant et contrôlant l'activité des sphincters et du détrusor. La miction est en effet un acte réflexe soumis à apprentissage et à l'inhibition volontaire du lobe frontal. L'arc réflexe est sous le contrôle complexe du système nerveux autonome. La stimulation parasympathique règle la contractilité vésicale, le système sympathique le tonus. Ainsi une stimulation parasympathique entra7ine une contraction du détrusor et une relaxation des sphincters alors que la stimulation sympathique a les effets inverses. Les centres médullaires parasympathiques sont situés au niveau des segments S2, S3, S4 de la moelle sacrée alors que les centres sympathiques sont situés au niveau dorso-lombaire entre TI 1 et L2. Ces notions sont capitales pour comprendre la nature des symptômes urinaires pouvant survenir après une lésion rachidienne ou une lésion cérébrale quelqu'en soit l'étiologie traumatique ou maligne primitive ou secondaire(I-2).

Schématiquement une lésion médullaire au dessus de TIO donne plutôt des signes à prédominance sympathique (spasmes et vessie vide) alors qu'une lésion au niveau de LI-L2, interrompant l'arc réflexe donne des signes à prédominance parasympathique (vessie autonome atone et rétention d'urine).

L'intervention de cet équilibre complexe entre les deux composantes du système nerveux autonome, explique également la "sensibilité pharmacologique" de la mictions Les drogues à effets anticholinergiques (tricycliques, phénothiazines, antihistaminiques, butyrophénone) très souvent utilisées pour le contrôle de symptômes, peuvent avoir une répercussion sur la miction, renforcer ou démasquer une pathologie urinaire sous-jacente. Les opiacés par contre ont peu d'effets directs sur la miction, mais peuvent intervenir en favorisants des symptômes intercurrents comme le constipation.

Ce rapide survol physiopathologique montre à quel point l'étiologie des symptômes urinaires peut être variée et que leur traitement impose une réflexion et un bilan minimum afin d'ajuster au mieux la thérapeutique.

Les symptômes urinaires les plus souvent rencontrés en médecine palliative sont : les fuites urinaires au sens large ( incontinence urinaire vraie et fistules urinaires), les spasmes vésicaux, les hématuries et les obstructions du haut appareil (2).

Perdre ses urines est non seulement inconfortable mais représente un véritable handicap qui ne dépend pas uniquement du volume des fuites, mais de la façon dont le patient ressent cette humiliation vis à vis de lui même et de son entourage. Cette perte du contrôle de ses mictions isole le patient qui n'ose plus sortir et qui n'ose pas avouer son handicap . Il s'isole, se retranche sur lui même et la vie de relation devient progressivement inexistante. Ce peut être une source de conflit, un obstacle à un retour à domicile et une institutionnalisation d'un patient au risque de le grabatiser. De plus la souillure et non seulement visible mais aussi malodorante, difficile à masquer et source de complications de décubitus.

L'impossibilité de retenir volontairement ses urines réalise ce qui est communément appelé l'incontinence urinaire. En fait ce terme est impropre car très souvent il suggère que la vessie est vide en permanence, ce qui est rarement le cas. D'une manière simple, on peut dire que la fuite urinaire survient presque toujours à partir d'un certains seuil de remplissage au delà duquel les mécanismes de la continence sont dépassés. Il existe donc toujours une période de continence post-mictionnelle variable en volume et en temps. Les fuites intermittentes peuvent se produire en jet et la vessie se vide complètement, ou elles se produisent au goutte à goutte, avec écoulement permanent de petite quantité d'urine et la vessie ne se vide jamais complètement(4).

1. Les fuites urinaires sans résidu post-mictionnel

Dans ce cadre, il faut éliminer les fausses incontinences que sont les fuites urinaires secondaires à la faiblesse du patient qui n'a pas la force ou le temps d'arriver aux toilettes. La meilleure façon d'y remédier est de laisser à disposition l'urinal, le plat bassin ou la chaise percée et de disposer d'un personnel attentif et attentionné proposant son aide spontanément de manière à aider le patient à vider sa vessie de manière "préventive".

L'infection urinaire est une cause classique d'augmentation de la fréquence des mictions le plus souvent accompagnées de cystalgies. Il faut l'évoquer en premier lieu lors de l'installation récente de fuites urinaires. Sa thérapeutique est simple et repose sur une antibiothérapie en dose unique s'il n'existe pas d'uropathie sous-jacente, adaptée à l'antibiogramme dans le cas contraire.

L'incontinence d'effort est due à une faiblesse sphinctérienne qui n'est pas capable de résister à une brusque et brève augmentation de la contraction vésicale lors d'une augmentation de pression intra-abdominale ( toux, rire, éternuement voir simple position debout). Il s'agit d'une pathologie préexistante, non spécifique aux soins palliatifs mais l'état de fatigue des patients peut l'accentuer. Chez l'homme ce type d'incontinence survient plus volontiers après chirurgie prostatique, le cancer par son évolution locale est un facteur étiologique fréquent. La femme est plus exposée (traumatismes obstétricaux) du fait de la brièveté de l'urètre et de la faiblesse du sphincter strié. La chirurgie du petit bassin, en fragilisant la sangle périnéale, accentue ce risque. Ces troubles sont accentués par la prescription de diurétiques, par les augmentation de volumes des mictions secondaires à une pathologie endocrinienne (diabète sucré, hypercalcémie, diabète insipide central, diabète insipide néphrogénique) (5). A coté de ces pathologies qu'il convient de corriger respectivement par l'insuline et les hypoglycémiants oraux, les biphosphonates (palmidronate ou clodronate), la desmopressine en spray nasal et les AINS, il existe peut de solution efficace. Chez l'homme l'étui pénien est à utiliser en première intention avant la sonde vésicale définitive. Dans le cas où l'étui pénien est mal toléré ou lorsque que sa fixation est difficile la poche d'urétérostomie placée à la base de la verge représente une alternative (5). Chez la femme la garniture est mieux acceptée, mais il faut discuter le sondage vésical intermittent ou permanent. Les sphincters artificiels sont d'une utilisation peu courante à un stade évolué d'une pathologie cancéreuse. Enfin les injections de Téflon en périurétral est une technique simple pouvant améliorer la situation mais dont l'une des complications est la rétention d'urine.

Les fuites urinaires peuvent être secondaires à une réduction de la capacité vésicale. La vessie ne peut se distendre, la pression endovésicale augmente rapidement et le sphincter est dépassé. Le maître symptôme est ici la pollakiurie et la vessie est vide après miction. La vessie tuberculeuse et la vessie radique en sont les principales étiologie. Dans le cas particulier de la vessie radique les corticoïdes par voie orale ou en instillation vésicale peuvent avoir une certaine efficacité.

Les tumeurs intra ou extravésicales, source d'irritation vésicale mécanique, les atteintes médullaires au dessus de TIO peuvent être responsable d'une incontinence urinaire totale. En cas de vessie irritable avec effecteurs neurologiques intacts des produits réduisant la contractilité vésicale méritent d'être essayer : propantheline (probanthine* 15 mg le soir ou deux fois par jour) la hyoscine et ses dérivés ( scopos* ou buscopan*). Les sympathomimétiques bêta stimulant relâche le détrusor mais leur efficacité est faible. Les AINS (indométacine) diminuent la sensibilité des muscles vésicaux mais leurs effets sont inconstants. Les antidépresseurs tricycliques (imipramine) -augmentant le tonus urétral et sont très souvent prescrits dans cette indication ; les posologies varient de 10 à 100 mg par jour...

Enfin la chirurgie radicale de la prostate et de la vessie (cystoprostatectomie totale et entérocystoplastie) permet une continence diurne satisfaisante, mais s'accompagne d'incontinence nocturne dans près de 50 % des cas. L'étui pénien nocturne est à utiliser en première intention. En cas de mauvaise tolérance on peut diminuer le volume d'urine nocturne par une réduction des prises de boisson ou par la prescription de desmopressine (Minirin 10 à 40 microgrammes en spray nasal au coucher)(5). Cette prescription nécessite un bilan hydrique contrôlé, l'absence de prise hydrique après 18 heures, et une diurèse diurne d'au moins 500 ml pour ne pas risquer une intoxication par l'eau.

2. Les fuites urinaires avec résidu post mictionnel

Il s'agit là des classiques mictions par regorgement (overflow incontinence) par obstacle à la vidange vésicale siégeant sur l'urètre ou le col vésical ou par une compression extrinsèque de ces structures. Si l'obstruction est brutale, elle est responsable de la rétention aiguë d'urine. L'examen clinique met en évidence un globe vésical pas toujours aisé à palper chez le sujet obèse, les patients avec de volumineuses masses pelviennes ou lorsqu'il existe un lymphoedème s'étendant à la paroi abdominale. Le toucher rectal est alors indispensable et aide au diagnostic étiologique.

En cas de rétention aiguë, le tableau clinique est évident, le patient est agité, se plaint d'une douleur sus pubienne accentuée par la palpation. Ailleurs la rétention s'installe progressivement avec distension vésicale chronique ; la sensibilité vésicale est émoussée et la douleur sus pubienne peut être absente. Le patient se plaint d'une vague gêne abdominale et chez les malades âgés ou confus, la rétention se manifeste par de l'agitation. Il ne faut pas méconnaitre cette symptomatologie car le traitement de l'agitation par les neuroleptiques à propriétés anticholinergiques aggrave la situation.

L'enquête étiologique doit être rigoureuse afin de mettre en route une thérapeutique adaptée.

La première étiologie à évoquer est une cause médicamenteuse. Il faut étudier le profil pharmacologique du patient et supprimer ou adapter les produits à effets anticholinergiques responsables d'une augmentation de tonus du col vésical : phénothiazines, tricycliques, halopéridol, cyclizine, antihistaminiques. Les morphiniques inhibent le détrusor et augmentent le tonus sphinctérien ils ont un impact clinique minime et il est rarement nécessaire d'adapter la posologie.

Les causes mécaniques siégeant sur le bas appareil urinaire, mais aussi extra-urinaires (fécalome, tumeur périnéale ... ) doivent être recherchées. Un traitement spécifique est alors proposé : évacuation du fécalome et prévention renforcée, corticothérapie à fortes doses, en cure courte si la radiothérapie périnéale n'est plus utilisable en cas de tumeur. Ailleurs on peut faire un essai thérapeutique par le chlorhydrate de moxisyline (uralpha* 1 à 4 cps par jour) selon la tolérance clinique et l'apparition d'effets secondaires (sécheresse de bouche, nausées, somnolence, vertige), la butyl hyoscine (buscopan*), le bethanecol (urécholine* 10 à 30 mg 4 fois par jour) ou l'association dihydroergocrystine et caféine ( vasobral* 3 pipettes par jour). La place de la chirurgie doit se discuter, facile et peu agressive en cas de rétrécissement urétral où une simple dilatation sous gel de lidocaïne peu suffire, plus délicate en cas de chirurgie prostatique. La présence d'une métastase vertébrale lombaire ou sacrée peut être responsable de rétention qui s'accompagne de signes cliniques spécifiques. Un traitement à base de corticoïdes peut amener un soulagement, la radiothérapie étant rarement possible. Dans les cas dépassés on doit avoir recours au sondage vésical : soit intermittent selon des modalités classiques, soit par cathétérisme sus pubien soit par sonde vésicale classique définitive.

3. Les fistules urinaires

Il faut distinguer deux types bien différents de fistules de l'appareil urinaire : les fistules extériorisées à la peau et les fistules "internes" entre l'appareil urinaire et le tube digestive ou le système génital. Les premières sont surtout le fait des cancers urinaires alors que les secondes surviennent plus fréquemment en cas de cancers digestifs ou gynécologiques. Les fistules les plus communément rencontrées en médecine palliative sont les fistules vésicales ou urétrales extériorisées, les fistules entéro-vésicales, vésico-vaginales et urétro-rectales (2).

3.1. Les fistules urinaires extériorisées à la peau posent en fait le moins de problème. Elles sont le plus souvent une complication chirurgicale ou post radiothérapique. La fistule vésicale à la paroi abdominale doit être appareillée comme une urétérostomie chirurgicale à l'aide des systèmes de recueils classiques. La position souvent immédiatement sus pubienne peut rendre l'appareillage plus délicat et en cas de fuites répétées, impose la pose d'une sonde vésicale à demeure, seule capable d'assurer la vacuité vésicale et d'assécher la fistule. La démarche soignante est alors primordiale pour expliquer et dédramatiser la situation et permettre au patient de surmonter ce handicap supplémentaire.

Les fistules urétrales sont beaucoup plus rares, le plus souvent secondaires à une tumeur primitive ou secondaire de la verge. Le regain d'intérêt de la chirurgie prostatique par voie périnéale, du fait des progrès de l'évaluation coelioscopique, peut en augmenter la fréquence. L'appareillage de ces fistules est bien souvent illusoire car le siège périnéal autorise peut de fixation fiable d'un système collecteur et la seule solution raisonnable est le cathétérisme sus pubien.

3.2. Les fistules entéro-vésicales peuvent survenir entre n'importe quel segment intestinal pelvien et la vessie. Elles sont généralement secondaires à une lésion maligne ou inflammatoire intestinale, beaucoup plus rarement dues à une lésion vésicale. Le maître symptôme est la pneumaturie. En cas de communication plus large, la fécalurie peut survenir. Un bilan urologique peut être nécessaire (cystoscopie) en cas de fistule de petit diamètre, ailleurs le diagnostic est évident. Le traitement de ces fistules est avant tout chirurgical. Idéalement il comporte une résection segmentaire intestinale avec rétablissement de la continuité ou anus de décharge et une cystectomie partielle. Ces interventions doivent être proposées précocement et nécessitent un état général conservé. Au stade terminal de l'évolution, de telles indications ne sont pas réalistes et il faut envisager des méthodes palliatives dont la principale est la dérivation intestinale en cas de fistule recto-vésicale. Par contre la fistule urinaire impose le plus souvent la sonde vésicale définitive, les dérivations urinaires chirurgicales par urétérostomie n'étant pas réalistes. Les fistules vésico-rectale avec large communication entre les deux organes sont un véritable défi : défi pour mettre le patient au sec, défi pour lutter contre les odeurs, défi pour empêcher l'infection symptomatique, défi pour mobiliser ces patients. Une sonde double courant permet un lavage vésicale empêchant la sonde de se boucher et le déversement du trop plein par le rectum. L'adjonction au liquide de lavage de métronidazole* (500 mg par 3 litres de lavage) permet de contrôler efficacement les odeurs. Un lavage "vésical" triquotidien à la seringue de 60 cc , avec un doigt rectal permet en fait une évacuation des sécrétions rectales. Les essais de "bouchons" rectaux sont des échecs du fait des faux besoins et des ténesmes qu'ils engendrent ; enfin la sonde rectale est peu efficace en terme de drainage et très invalidante .

La fistule urétro-rectale est plus rare (cancer de la prostate ou cancer du rectum) et de traitement difficile reposant le plus souvent sur un cathétérisme sus pubien plus facile à appareiller.

3.3. Les fistules vésico-vaginales sont souvent confondues avec une incontinence urinaire totale. Elles imposent un examen gynécologique soigneux, au besoin sous sédation voire neuroleptanalgésie, qui met en évidence la miction vaginale et permet un bilan précis des lésions. Une cystoscopie est intéressante pour préciser les caractéristiques de la fistule et les possibilités thérapeutiques. En cas de fistule de faible diamètre une épreuve au bleu de méthylène peut aider au diagnostic. Au stade avancé d'un cancer envahissant le petit bassin, il est illusoire d'espérer une fermeture spontanée de la fistule sous simple drainage vésical. La chirurgie réparatrice est impossible dans ces pelvis remaniés par la chirurgie et la radiothérapie. Si l'état général le permet une dérivation urinaire type transurétéro-urétérostornie ou une urétérostomie avec conduit iléale (type Bricker) peut être proposée. Une alternative est représentée par une néphrostomie percutanée bilatérale. Ailleurs le cathétérisme vésical est le seul recours malheureusement pas toujours efficace et les protections types couches sont les seuls moyens possibles.

4. La sonde urinaire

Comme sa "cousine" la sonde naso-gastrique, la sonde urinaire a mauvaise presse en médecine palliative. Et pourtant comme nous venons de le voir, elle représente bien souvent la seule solution possible pour contrôler les symptômes urinaires, dont 74 % relèvent de son indication (6).

Le choix de cette sonde est donc un élément capital de décision. Une sonde siliconée est préférable à la classique sonde en latex, bien que son coût soit supérieur, car sa biocompatibilité est améliorée ; elle est moins irritante pour l'urètre et moins sujette à l'incrustation ; elle peut donc être laissée en place plus longtemps de 4 à 6 semaines. Le calibre doit être adapté, mais le plus courant est la charrière 16 ou 18 F (1 F = 0.33 mm) ; une sonde de diamètre inférieur n'est pas plus facile à poser, au contraire elle expose plus aux fausses routes car plus sujettes à la plicature ? On risque donc de gonfler le ballonnet à l'intérieur de l'urètre avec un risque d'urétrorragie non négligeable. Une règle incontournable du sondage vésical est une introduction de la sonde jusqu'à la "garde" et une inflation facile, indolore et sans résistance du ballonnet. Dans la majorité des cas on utilise une sonde de Foley classique, simple courant, à embout mousse et ouverture latérale. Parfois on est amené à utiliser des sondes béquillées qui facilitent le passage de l'urètre membraneux, du bec de la prostate et du col vésical. En cas de rétrécissements urétraux, l'aide d'un urologue est la bien venue. Enfin en cas de caillotage intravésicale une sonde à double courant est indispensable : un conduit permet l'injection continue du liquide de lavage, l'autre permet le recueil.

La technique de sondage doit être rigoureuse, atraumatique, indolore et aseptique. L'utilisation du gel de lidocaïne à 2 % (10 à 20 ml) introduit dans l'urètre 5 minutes avant le sondage permet sa réalisation indolore (anesthésie de contact) et atraumatique (relaxation des sphincters). Il peut même permettre une dilatation urétrale si nécessaire.

L'entretien des sondes est le dernier élément capital pour accroître la tolérance du patient. Il doit être biquotidien et comprend une petite toilette soigneuse et un nettoyage aseptique de la sonde, éliminant les sécrétions urétrales qui s'accumulent au méat. Un pansement occlusif (type coussin américain) aide au maintien de la propreté de la sonde, évite l'inflammation et la surinfection. Les complications du sondage vésical sont l'infection urinaire à ne traiter que si elle est symptomatique, l'irritation vésicale et les spasmes vésicaux et 1'urétrorragie traumatique.

Le respect de ces consignes simples associées à une explication claire des buts du sondage permet une meilleure qualité de tolérance des sondes.

Les spasmes vésicaux sont dus à des contractions puissantes de la vessie responsables de douleurs sus pubiennes, de malaise, de mictions impérieuses parfois accompagnées de fuites urinaires. Cette violente contraction musculaire est le plus souvent due à la présence d'un corps étranger endovésical : tumeur vésicale, lithiase, caillots, ballon d'une sonde, ou le fait d'une vessie irritable type vessie radique ou secondaire à une infection urinaire. Chez le malade sondé, cela se traduit par des fuites urétrales le long de la sonde même si celle ci est perméable. En cas de paraplégie, cette irritation peut être source d'une augmentation de la spasticité des membres inférieurs.

L'entretien régulier des sondes, leur changement régulier, l'utilisation d'une sonde siliconée et l'inflation minimal des ballonnets permet de prévenir une partie des spasmes vésicaux.

En cas de vessie radique l'utilisation d'un antiseptique urinaire associée à des instillations de corticoïdes (méthylprednisolone 100 mg dans 250 ml de sérum physiologique) ou des lavages vésicaux au nitrate d'argent (3 cc d'une solution à un pour mille par litre de lavage) peuvent diminuer l'intensité des spasmes. Les instillations de bupivacaïne à 0.25 % (marcaïne* 20 ml pendant quinze minutes deux fois par jour) peut améliorer la douleur et diminuer la contractilité de la vessie dont la muqueuse est irritée (7). Si le malade n'est pas sondé, le sondage intermittent aseptique est recommandé.

On peut s'aider de produits diminuant la puissance de contraction du détrusor comme l'oxybutynine (ditropan* 2.5 à 5 mg trois fois par jour à dose progressive) ou la propantheline (probanthine* 7.5 mg trois fois par jour).

L'anxiété est un facteur non négligeable, avec création d'un véritable cercle vicieux (anxiété-spasmes-anxiété) qui mérite un traitement par les anxiolytiques myorelaxants ou les antidépresseurs à effets anticholinergiques. Dans les cas réfractaires, des blocs nerveux coeliaque ou sympathique lombaire seraient efficaces (1).

L'hématurie est rarement un problème majeur en terme de symptôme, mais elle est très angoissante pour le malade est nécessite des explications adaptées (8). Une exploration est rarement nécessaire car les lésions sont déjà connues et leur caractère récidivant bien établi. Rarement de volume important pour être responsable d'un véritable caillotage endovésical, l'hématurie ne nécessite en règle général pas d'autre traitement que le lavage vésical à l'aide d'une sonde à double courant. La vessie doit être totalement débarrassée des caillots qui du fait de la fibrinolyse locale entretiennent le saignement. Ce décaillotage est fait au lit du patient, de manière aseptique avec une sonde rigide (évite qu'elle se collabe lors de l'aspiration) et une sonde de 50 ml (Guyon ou Toomey). Un lavage continu est ensuite installé dont le débit est fonction de la couleur des urines (3 à 24 litres par jour). Il faut se méfier des lavages trop clairs qui peuvent signer une récidive de caillotage, il existe alors un globe vésical.

Selon l'état du patient et la fréquence des récidives, on discutera une hémostase endoscopique soit par résection soit par compression par un ballon gonflé et laisser en place une demi-heure. Si l'hématurie persiste un lavage par du nitrate d'argent ou par une solution d'alun à 1 % peuvent être utiles pour réduire le saignement (9).

La radiothérapie parfois proposée est rarement possible sur ces bassins multi-irradiés. La prescription d'éthamsylate (dycinone* 500 mg per os toutes les six heures) peut être un appoint ; par contre il faut éviter l'acide tranexamique (exacyl*) qui provoque la formation de caillots durs pouvant obstruer les sondes.

Une infection urinaire doit être recherchée de principe dans les hématuries de faible abondance et justifie une antibiothérapie par les quinolones de première génération en cure courte et d'un antiseptique urinaire type phéniazopyridine (pyridium*).

Les hématuries provenant du haut appareil urinaire sont exceptionnelles , elles signent le plus souvent une lésion maligne du rein dont le traitement étiologique (néphrectomie ou embolisation) est rarement envisager à ce stade de la maladie. Elles accompagnent parfois une colique néphrétique et sont alors un épiphénomène dont le traitement est celui de la lithiase.

Nous terminerons ce chapitre en évoquant le délicat problème des obstructions du haut appareil urinaire et une de leur conséquence dramatique qu'est la survenue d'une insuffisance rénale.

L'obstruction urétérale bilatérale siège dans la majorité des cas au niveau du pelvis (cancer utérin, cancer de la prostate), plus rarement au niveau rétro-péritonéal. Lorsque l'obstruction est brutale, le tableau clinique est bruyant, avec douleur rénale intense par distension et agitation. Il s'agit d'une urgence et il faut dériver les reins en urgence par néphrostomie percutanée. Le drainage urétéral endoscopique par sonde double J est rarement possible, mais mérite d'être tenté car elle offre un meilleur confort ultérieur. Si l'état général le permet et si l'espérance de vie est suffisante une dérivation interne chirurgicale doit être discutée.

En cas d'obstruction lentement progressive, la distension rénale se fait à bas bruit, sans douleur et l'insuffisance rénale définitive en est souvent le mode de découverte. Seule la néphrostomie percutanée est à discuter. En cas d'obstruction unilatérale aiguë la dérivation est seule capable de traiter la douleur de distension. En cas d'obstruction unilatérale progressive, avec rein controlatéral fonctionnel on peut surseoir à un tel geste qui de toute manière sera incapable de sauver ce rein (2).

Conclusion

Les symptômes urinaires recouvrent donc un large éventail de pathologies où les moyens thérapeutiques existent mais dont les résultats sont bien souvent décevants. Le recours à la sonde urinaire doit être discuter en équipe, avec le patient et sa famille. La sonde peut apparaître comme une solution de facilité, mais sa non utilisation impose alors une parfaite cohérence d'équipe qui devra être inventive, attentive et efficace pour maintenir une qualité de vie au patient et lui permettre de garder sa dignité et le respect de lui même malgré ce lourd handicap supplémentaire.

Références