Docteur Jean-Louis Béal

La Mirandière 

Dans certaines séries, plus de 70 % des malades présentant un cancer bronchique au stade terminal toussent (1), 50 % des patients en fin de vie. Ce dernier chiffre me parait surévalué.

La toux est un mécanisme réflexe protecteur des voies respiratoires avec des récepteurs au niveau des voies aériennes (mais aussi sur les séreuses pleurales et péricardiques, le diaphragme), une voie afférente (les nerfs trijumeauV, glosso-pharyngienIX, vagueX), un centre de la toux (au niveau du bulbe), une voie efférente vers le diaphragme, les muscles expiratoires et la glotte.

Au cours d'une affection aigue, le traitement vise essentiellement à éliminer la cause. Cependant, la toux chronique doit être l'objet également d'un traitement symptomatique car :

La toux peut être très pénible.

• Elle perturbe le sommeil
• Elle gène l'alimentation.
• Elle peut être à l'origine d'hémorragies conjonctivales, nasales voire méningées.
• Elle peut provoquer ou aggraver des douleurs.
• L'augmentation de la pression thoracique, en génant le retour veineux, peut causer une syncope.

Ce symptôme doit donc être pris en compte.

La prise en charge passe d'abord par la recherche des causes.

• le développement tumoral (obstuction, fausses routes, lymphangite carcinomateuse, fistules oeso-trachéales, etc.)
• les traitements (conséquence de la radiothérapie ou de la chimiothérapie comme la bléomycine, responsable de fibrose pulmonaire) (autres traitements comme les IEC)
• d'autres affections (infections des voies aériennes, insuffisance ventriculaire gauche, asthme, reflux gastro-oesophagien, etc.) (1).

Certaines de ces causes relèvent de traitements spécifiques étiologiques :

• radiothérapie en cas de compression des voies aériennes par la tumeur,
• corticoïdes en présence d'une lymphangite carcinomateuse,
• endoprothèse oesophagienne et eventuellement trachéale en cas de fistule oesotrachéale,
• antibiothérapie probabiliste en cas d'infection,
• diurétique en cas d'oedème pulmonaire,
• bronchodilatateur en cas de spasme bronchique, etc.

Mais, même si un traitement étiologique est disponible, les traitements symptomatiques doivent presque toujours être utilisés. La thérapeutique est alors différente selon que la toux est sèche ou productive.

En présence d'une toux productive :

• Si le patient n'est pas épuisé, le recours à l'humidification, aux fluidifiants et à la kinésithérapie respiratoire (si elle n'est pas douloureuse) est utile ;si l'encombrement persiste, une aspiration peut être nécessaires (2).
• Par contre, les agents asséchant le mucus (anticholinergiques) peuvent être indiqués pour des patients en phase terminale ou en mauvais état général avec des troubles de la conscience et une impossibilité d'expectorer (il faut alors impérativement arrêter les aérosols).
• Pour les autres patients, assécher les secrétions peut majorer la gène à expectorer et le risque d'une surinfection (3).

En cas de toux non productive, le recours aux antitussifs est nécessaire.

- les antitussifs antihistaminiques (dans de nombreuses associations dont le Théralène° et le Toplexil°)

- les antitussifs opiacés

• le dextromethorphane (60 à 120 mg/j, en plusieurs prises) (Tuxium° capsules à 30 mg, Tussifed° en association avec un antihistaminique...). C'est un antitussif opiacé se distinguant des autres opiacés par une action dépressive respiratoire et une somnolence moindre
• la noscapine est un alcaloïde de l'opium, présent dans le Tussisédal°
• le phosphate de codéine et ses dérivés, la codéthylline (Humex Fournier°...) et la Pholcodine (Codotussyl°, Dénoral°, Trophirès°...) sont présents dans de très nombreuses associations. A la dose de 30 mg toute les 4 heures, la codéine permet un traitement antalgique et antitussif concomitant. Aussi a-t-elle la préférence de beaucoup d'équipes (1). Remarque : attention aux associations aux antalgiques agonistes partiels ou agonistes-antagonistes de la morphine.

Tous les opiacés ont un effet antitusif central, observable quelque soit la voie d'administration.

Si le patient est morphinique, on peut augmenter la dose jusqu'au soulagement de la toux ou l'apparition d'un effet secondaire limitant.

- Nous utilisons aussi un antitussif non opiacé,non antihistaminique

• le clobutinol (silomat°) ; contre indication : épilepsie ; association possible avec un agoniste-antagoniste partiel

- Des aérosols peuvent également être utilisés :

• avec des anesthésiques locaux, lidocaïne (Xylocaine°) à raison de 5 ml d'une solution à 2% bupivacaïne (Marcaïne°) à raison de 5 ml d'une solution à 0,25% (maximum 30 ml par 24 h). Mais ils peuvent engendrer des fausses routes par anesthésie pharyngée. L'effet antitusif est plus long que l'effet anesthésique. Il n'ont pas d'indication officielle dans cette indication et les études restent à faire pour évaluer leurs résultats sur des toux rebelles et les protocoles à employer (régulièrement ou à la demande...) (4-5). 
• avec des corticoïdes notament pour les toux faisant suite à la pose de prothèses.
• Nous avons également utilisé des aérosols de morphine dans le cas de toux rebelles avec de bons résultats. Il est décrit des risques de bronchospasmes, surtout à fortes doses.

Conclusion

La toux est un symptôme fréquent, génant, parfois difficile à traiter et pourtant peu cité dans les symptômes habituels de la fin de vie.

Deux points sont spécifiques aux soins palliatifs :

• l'augmentation des morphiniques en présence d'une toux
• les précautions d'emploi à respecter entre la plupart des antitussifs et les antalgiques agonistes antagonistes partiels.

Bibliographie

1- Dudgeon DJ et Roenthal S "Management of dyspnea and cough in patients with cancer" - Pain Palliat Care 1996 ; 10 (1) : 157-171.

2- Mazzocato C et Steiner N "Contrôle des symptômes en soins palliatifs : la dyspnée terminale" - Med Hyg 1992 ; 50 : 1164-1170.

3- Richard MS et Bertolino M "La dyspnée en soins palliatifs" - Les annales de soins palliatifs. Le soulagement des symptômes et l'approche palliative 1995 ; coll Amaryllis

4- Rousseau P "Nonpain symptom management in terminal care" - Clin Geriatr Med 1996 ; 12 (2) : 313-327.

5- Davis C "Place des aérosols dans le soulagement des symptomes respiratoires dans le cancer" - European Journal of Palliative Care 199 ; 2 (1) : 9-15.