Dr J. L. BEAL DAR Hôpital Général DIJON

USP La Mirandière QUETIGNY

Les antalgiques restent la clé de voûte du traitement de la douleur pour des raisons évidentes : facilement disponibles, efficacité prouvée, utilisation pratique et de prescription usuelle.

Pourtant de nombreux malades ne sont pas satisfaits par une utilisation prolongée des antalgiques soit qu'ils perdent à la longue de leur efficacité et ne soulagent plus, soit qu'ils sont à l'origine d'effets secondaires mal tolérés. Pour d'autres ils ne font que masquer la douleur mais ne s'attaquent pas à sa cause. Enfin certains patients craignent une accoutumance et une certaine toxicomanie due à l'utilisation prolongée d'antalgiques.

De multiples méthodes non médicamenteuses de traitement de la douleur se sont développées depuis de nombreuses années. Elles font appel à des techniques issues de spécialités différentes et nous ne citerons que les méthodes les plus fréquemment utilisées, tout en restant dans le domaine strictement médical. Il faut bien convenir qu'actuellement il n'existe pas de consensus sur les indications spécifiques de ces méthodes qui sont souvent utilisées au coup par coup ou en fonction de la formation et des habitudes des différents praticiens intervenant dans la prise en charge d'un douloureux chronique.

Parmi ces techniques nous citerons : la médecine de rééducation, les stimulations périphériques antalgiques, la mésothérapie, la radiothérapie, les techniques chirurgicales et les méthodes cognitivo-comportementales.

La médecine de rééducation

La médecine de rééducation est quotidiennement confrontée aux douleurs de l'appareil locomoteur, qu'il s'agisse d'affections neurologiques, rhumatologiques, orthopédiques, traumatologiques ou des conséquences pathologiques de la pratique sportive.

Dans les affections de l'appareil locomoteur la douleur s'accompagne volontiers d'un handicap moteur. La médecine de rééducation a alors pour but de diminuer la douleur tout en augmentant la mobilité.

Elle a à sa disposition une palette très large de techniques de traitement dont il est difficile d'apprécier l'action thérapeutique sur la douleur car elles sont très souvent combinées entre elles ou associées à un traitement pharmacologique. L'effet placebo joue sans doute un rôle non négligeable et il existe peu d'études contrôlées de leur efficacité.

Parmi ces techniques on peut citer : la vibrothérapie, la cryothérapie, la thermothérapie, l'électrothérapie, les massages, l'immobilisation et la contention, les tractions vertébrales, les manipulations vertébrales et les exercices de rééducation. Je ne détaillerai pas chaque technique qui chacune mériterait un développement particulier et qui nous entraînerait hors du cadre fixé à cet exposé, mais j'aimerais insister sur quelques aspects particuliers.

Les différentes techniques sont très souvent méconnues par les médecins. Cependant ces thérapeutiques doivent être contrôlées par le médecin prescripteur, en relation avec le masseur kinésithérapeute, tant en ce qui concerne les indications, la réalisation et la surveillance. La notion d'équipe pluridisciplinaire trouve là encore tout son intérêt. Il est souvent préférable de prendre contact avec le kinésithérapeute afin de discuter de la technique la mieux adaptée à la douleur du patient et de situer ce traitement dans la prise en charge globale du patient douloureux.

L'ordonnance établie par le médecin doit être précise et comporter : la description sommaire de la douleur, la région à traiter, la technique de traitement indiquée, le nombre de séance et leur rythme et le lieu de traitement (domicile ou cabinet).

1. La vibrothérapie

 Cette technique utilise les propriétés des vibrations mécaniques

• infrasons : peu utilisés, fréquence de 2 à 6 Hz indiqués dans les contractures musculaires ou les douleurs après contusion musculaire.
• ultrasons : plus couramment utilisés, fréquence très élevées de 17000 Hz, indiqués dans les douleurs tendineuses et ligamentaires récentes. Leur action antalgique serait plus due à la chaleur dégagée qu'aux propriétés mécaniques des vibrations

2. La cryothérapie et la thermothérapie

• la cryothérapie est l'application à but antalgique du froid : compresses froides, vessie de glace, cube de glace, spray de chlorure d'éthyle. C'est une technique très couramment employée depuis de très nombreuses années.

  La sensation de froid est suivie d'une brûlure localisée et finalement d'un engourdissement . Le froid agit par vasoconstriction avec diminution de l'oedème post traumatique, par action directe sur les nocicepteurs, par diminution de la conduction motrice et sensitive des fibres nerveuses et par mise en jeu des contrôles inhibiteurs diffus. La cryothérapie est indiquée dans les douleurs aiguës (épicondylites, tendinites ...) dans les lombalgies chroniques et les douleurs myofasciales.

• la thermothérapie contrairement à la précédente utilise les propriétés antalgiques de la chaleur : enveloppements chauds, cataplasmes, fango, parafango, paraffine, bains chauds, ondes courtes, infrarouges, micro-ondes, ultrasons...

  Le bain d'au moins 36°C entraîne une sensation de bien être et procure un relâchement musculaire propice à la sédation des contractures musculaires. L'association du bain chaud et de massage au jet à basse pression facilite le relâchement des contractures musculaires. Nous trouvons là tout le champ de kinébalnéothérapie...

3. Les massages

Les effets bénéfiques des massages sont en partie d'origine mécanique, mais ils font surtout intervenir des mécanismes réflexes d'ordre vasomoteurs, neuromusculaires et psychomoteurs au niveau de la peau, des tissus conjonctifs et des muscles.

Les manoeuvres classiques sont au nombre de cinq : l'effleurage, le glissé profond, le pétrissage, les vibrations et les percussions...

Le massage n'a pas qu'un rôle antalgique, il permet également au patient de redécouvrir et de se réapproprier son corps...

4. L'immobilisation et la contention.

Nous n'insisterons jamais assez sur l'importance capitale, essentielle de l'immobilisation dans le traitement de la lombo-sciatique aiguë commune, qui associée aux AINS devrait être le traitement de première intention. En cas d'impossibilité, le recours à un lombostat permet d'immobiliser de façon satisfaisante le segment lombaire douloureux et permet de pallier l'insuffisance des muscles du caisson abdominal. Le recours à un lombostat permet certes de passer un cap difficile, mais il ne constitue pas une fin en soi. Chez le douloureux chronique, il permet une mobilisation en contrôlant le segment douloureux, mais constitue un pis aller car l'immobilité rachidienne avec atrophie et rétraction des muscles aggravent la douleur.

5. Les tractions vertébrales.

Elles ont pour but d'agrandir l'espace vertébral et permettre une réduction d'une protrusion discale. Cette méthode reconnaît 70 % de bons résultats dans les sciatiques, 65 % dans les lombalgies et les névralgies cervico-brachiales au stade subaigu. Si l'efficacité immédiate est satisfaisante, le pronostic à moyen terme des algies vertébrales traitées par cette technique dépend de la prise en charge de rééducation qui y sera associée.

La traction vertébrale nécessite une surveillance médicale étroite, sa mise en route doit être progressive, la force et la durée doivent être modulées par les réactions du patient. La phase de "détraction" doit également être progressive.

6. Les manipulations vertébrales.

Les manipulations vertébrales sont un acte médical relevant de règles précises, codifiées par R. MAIGNE et nécessitent une formation spécifique du médecin. Elles imposent un examen clinique et un bilan étiologique précis qui ont pour but d'éliminer toute pathologie autre qu'une pathologie mécanique banale.

Certains lumbagos aigus, les lombalgies chroniques d'origine lombosacrée, les lombalgies d'origine dorsolombaire, certains torticolis aigus, les douleurs cervicales chroniques et certaines céphalées d'origine cervicale peuvent constituées des indications des manipulations vertébrales.

L'efficacité immédiate sur les algies est indiscutable, mais leur efficacité à moyen et à long terme repose sur l'association à une rééducation fonctionnelle visant à prévenir la récidive du dysfonctionnement segmentaire vertébral.

Les manipulations vertébrales sont interdites aux masseurs kinésithérapeutes. Elles ne se prescrivent pas et restent réservées à des médecins ayant bénéficié d'une formation appropriée.

L'utilisation de la médecine de rééducation dans le traitement de la douleur nécessite de la part du médecin une connaissance claire des différentes techniques de traitement et leurs indications. Elle est encore "sous-utilisée" et ne doit pas être considérée comme la technique de la dernière chance. Il ne s'agit pas "d'évacuer" le patient douloureux vers le kinésithérapeute, mais d'intégrer la rééducation dans le programme global de prise en charge du patient douloureux.

Les stimulations périphériques antalgiques. 

Comme les procédés physiques que nous venons de brièvement décrire, les stimulations périphériques antalgiques possèdent la caractéristique commune de soulager la douleur par une stimulation périphérique "contraire" qui les faits qualifier de contre stimulation ou de contre irritation. Nous aborderons dans ce chapitre la neurostimulation transcutanée et l'acupuncture.

1. La neurostimulation transcutanée.

La neurostimulation transcutanée est utilisée depuis 1965 à la suite de l'intérêt soulevé par l'hypothèse dite du portillon ou "gate control" de WALL et MELZACK. Ces auteurs ont proposé, puis démontré que les afférences primaires de gros calibre (Aa et Ab ) exercent un effet inhibiteur spécifique sur les neurones de transmission de la douleur de la corne dorsale de la moelle. Ils avaient prédit que la stimulation sélective des afférences de gros calibre dans les nerfs périphériques inhiberait la douleur.

Il est possible de stimuler spécifiquement les afférences primaires myélinisées de gros calibre car elles possèdent un seuil d'excitation électrique transcutanée plus bas que les afférences primaires myélinisées de petit calibre et amyéliniques (fibres Ad et C) qui transmettent les informations nociceptives ; la stimulation électrique des afférences de gros calibre est indolore.

a. les différentes modalités de NSTC.

En pratique, il existe deux manières d'utiliser la neurostimulation transcutanée (NSTC) qui schématiquement mettraient en jeu des mécanismes neurophysiologiques différents de contrôle de la douleur :

• la NSTC conventionnelle utilise des courants de faible intensité, appliqués loco dolenti, et de fréquence élevée (50 à 200 Hz) atteignant juste le seuil de la sensation de fourmillements électriques confortables. L'effet antalgique est localisé, immédiat et sans post effet. Ce mode de NSTC met en jeu le gate control décrit par WALL et MELZACK.
• la NSTC à forte intensité, pratiquée à distance de la zone douloureuse et de basse fréquence (2 à 4 Hz). Elle produit une sensation de battement plus ou moins douloureux. L'effet antalgique est diffus, retardé avec post effet, c'est à dire que la phase de stimulation est suivie d'une phase d'analgésie plus ou moins longue. Les mécanismes neurophysiologiques mis en jeu intéressent les systèmes inhibiteurs descendants provenant du tronc cérébral et activant des systèmes opiacés endogènes. L'effet analgésique de ce mode de stimulation est inhibé spécifiquement par la naloxone, antagoniste des morphiniques.

b. indications de la NTSC.

La neurostimulation a pour objectif de renforcer ou de suppléer un mécanisme inhibiteur défaillant. Il est donc logique de la proposer dans les douleurs neurologiques par désafférentation dont le mécanisme physiopathologique serait un défaut d’inhibition. Les indications les plus intéressantes sont :

• les douleurs chroniques neurologiques : soit par atteinte d’un nerf périphérique, amputation (moignon, membre fantôme), zona, neuropathie périphérique (mono ou polynévrite), soit par atteinte radiculaire : lombosciatiques séquellaires postopératoires dues à une fibroarachnoïdite, arrachement du plexus brachial.
• les douleurs chroniques non neurologiques : douleurs rhumatologiques (lombalgies, lombosciatalgies, arthrose), douleurs myofasciales.
• quelques douleurs aiguës : post-traumatiques, post-chirurgicales, accouchement.

 Quelques soit le type de douleur, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’isoler un certain nombre de facteurs de bon ou de mauvais pronostic concernant les résultats thérapeutiques de la NSTC. 

bon pronostic	mauvais pronostic
douleur :	douleur :
- topographie limitée (tronculaire, radiculaire)	- topographie étendue (multiradiculaire, hémicorps)
- fixe	- erratique
- intensité modérée	- intensité forte
troubles de la sensibilité : partiels, peu étendus (hypoesthésie, hyperesthésie)	troubles de la sensibilité : importants (anesthésie douloureuse, hyperpathie)
adhésion à la méthode : bonne	composante psychologique : importante (dépression, attente d’un geste radical)

Il est classique de rappeler que la NSTC est contre indiquée chez les porteurs de pace maker de type synchrone (alors que le type asynchrone à fréquence fixe ne présente pas de risque) et chez la femme enceinte. Les applications au niveau du sinus carotidien sont susceptibles d’engendrer une réaction hypotensive secondaire à un réflexe vaso-vagal.

c. modalités pratiques

• - la séance test a pour objectif d’expliquer le principe de la méthode, de déterminer les modalités optimales de stimulation (site, fréquence, intensité), d’évaluer l’importance de l’effet analgésique, d’apprécier l’adhésion à la méthode, d’apprendre la manipulation de l’appareil et de définir les conditions d’utilisation (rythme, durée quotidienne des stimulations, utilisation préventive et non à la demande).
• - l’appareillage consiste en un générateur portable (alimenté par piles ou accumulateurs rechargeables, délivrant des impulsions rectangulaires biphasiques), sur lequel on peut régler en général la fréquence et l’intensité de stimulation, parfois la largeur d’impulsion et le type de stimulation (continue, en salves ou modulée en fréquence ou en amplitude). La stimulation  est délivrée au travers d’électrodes de surface en silicone imprégné de carbone dont la surface minimale est de 4 cm². L’application d’un gel conducteur permet de diminuer l’impédance électrode/peau et d’obtenir une stimulation confortable.
• - les sites de stimulation
• Le choix des sites de stimulation est guidé par la topographie de la douleur et par les données de l’examen clinique : recherche d’un trouble sensitif, de points douloureux et de points gâchettes. On sélectionne le plus souvent le tronc nerveux assurant l’innervation du territoire douloureux, soit une zone localisée dans la zone de projection de la douleur (loco dolenti). Dans certains cas la stimulation n’est pas possible, augmente la douleur, on peut alors sélectionner un site adjacent à la douleur (métamère voisin).
• - les paramètres de stimulation dépendent du mode de stimulation que l’on désire appliquer : mode conventionnel avec induction de fourmillements pour une stimulation localisée, forte intensité et basse fréquence pour une analgésie plus diffuse.
• - l’effet analgésique apparaît plus ou moins rapidement après le début de la stimulation. Il masque la douleur plus qu’il ne l’éteint. Il persiste en règle pendant toute la durée de la stimulation, parfois après son arrêt (post effet moyen de quelques heures).
• - les effets indésirables sont limités à une possible réaction allergique à la pâte conductrice (gel contenant du propylène glycol) ou au sparadrap utilisé pour fixer les électrodes. Le risque de brûlure cutanée lié à l’utilisation de courant électrique est limité par l’utilisation d’électrodes de surface minimale de 4 cm², en respectant un intervalle entre deux électrodes supérieur au diamètre des électrodes. Les impulsions électriques de forme rectangulaire biphasique asymétrique, de surfaces égales (courants à moyenne nulle) permettent d’éviter les risques de lésions cutanées et d’électrolyse dues à la superposition d’un effet galvanique. Une augmentation de la douleur peut se produire chez certains individus dans les heures qui suivent la séance de traitement ou immédiatement après. Il s’agit d’une réaction rencontrée d’une manière générale lors des premières séances du traitement. Cette réactivité serait de bon signe et s’avère en faveur de la réussite de la thérapeutique. Sa persistance au delà de la 4^e ou 5^e séance impose une modification des modalités de traitement.
• - utilisation à long terme Le rythme et la durée des séances sont adaptés au contexte clinique.
  • En cas de douleur permanente on peut proposer une stimulation intermittente, à horaire fixe (30 minutes toutes les quatre heures par exemple), le rythme d’application variant en fonction de la durée du post effet. En cas d’absence de post effet la stimulation peut être permanente sur le nycthémère. Dans ce cas on conseille une stimulation sur un mode modulé ou en salves qui évite l’apparition d’une accoutumance trop rapide.
  • En cas de douleur intermittente on préconise une utilisation précoce, si possible préventive (stimulation avant un geste générant la douleur). Il est important de s’assurer que l’effet bénéfique sur la douleur permet une normalisation progressive des activités et des comportements qui permettront par la suite de réduire les temps d’application de la NSTC. Dans le cas contraire, il faut s ’attendre à une perte progressive de l’efficacité de la méthode.

2. l’acupuncture

Il s’agit d’une méthode thérapeutique entourée de mystère, utilisée depuis presque 2000 ans par la médecine chinoise traditionnelle, où elle représente le quatrième clavier thérapeutique après le traitement de l’esprit, l’équilibre de l’esprit et l’ordonnance des remèdes (à base de plantes). L’acupuncture traditionnelle est un système complet de soins  " médicaux " qui tient les maladies pour un trouble de l’équilibre entre deux forces fondamentales universelles, le yin (l’esprit) et le yang (le sang). Le yin et le yang agissent sur le corps par douze canaux appelés méridiens, connectant les centres vitaux. Pour restaurer un équilibre normal, les aiguilles d’acupuncture sont placés le long des méridiens sur des sites (les points d’acupuncture) adaptés à l’anomalie à traiter. Dans la pratique médicale occidentale, les acupuncteurs ont contribué à entretenir le mystère mais en même temps à alimenter la controverse : réalité des méridiens et des points d’acupuncture, spécificité des points... En fait la polémique est éteinte aujourd’hui en ce qui concerne l’analgésie dont la réalité est prouvée par de nombreuses expériences cliniques et expérimentales.

Les données actuelles permettent de comprendre comment certaines stimulations utilisées en acupuncture peuvent mettre en jeu des mécanismes neurophysiologiques communs aux diverses méthodes de contre stimulation (la médecine traditionnelle chinoise enseigne qu’une sensation spécifique de douleur profonde doit apparaître quand les aiguilles sont vrillées dans un point d’acupuncture correct). Les études expérimentales permettent de rapprocher les mécanismes d’action de l’analgésie acupuncturale de ceux de la stimulation transcutanée ; elles ne permettent pas pour autant de confirmer la pertinence de la théorie chinoise traditionnelle. On distingue de fait :

• - l’acupuncture traditionnelle classique, chinoise
• - l’acupuncture moderne, réflexothérapique.

acupuncture classique	acupuncture moderne
site de puncture : les points chinois	points de puncture non nécessairement chinois
sélection fonction de la symptomatologie traditionnelle chinoise	sélection sur notions anatomiques et neurophysiologiques
combinaisons de points possibles	points douloureux cutanés, sous cutanés, musculaires, trajet nerveux
spécificité du point garant de l’efficacité clinique	relation métamérique rôle essentiel

a. modalités de stimulation. L’acupuncture englobe une grande variété de modalités de stimulation :

• - puncture simple où seule l’implantation d’une aiguille est suffisante pour évoquer une sensation locale plus ou moins irradiante, inconfortable à type de meurtrissure, pesanteur, chaleur, fourmillements, sensations tenues pour le témoin du bon emplacement de l’aiguille et comme facteur prédictif de l’efficacité clinique ; cette méthode est fréquemment employées avec succès dans les douleurs myofasciales.
• - dans la pratique les aiguilles ne sont pas seulement implantées, mais stimulées manuellement par un mouvement de rotation pendant toute la durée de la séance entraînant une sensation franche. Bien que très répandue en clinique, du fait de sa simplicité, cette technique a été peu étudiée en laboratoire.
• - la stimulation électrique ou électroacupuncture où en fait les aiguilles servent d’électrodes percutanées. Cette méthode est considérée comme la technique de choix. Les fréquences de stimulation empiriquement déterminées sont en fait voisines de 2 à 4 Hz, proches des fréquences de la NSTC. Ces fréquences entraînent une sensation à type de battements intenses à la limite de la douleur.

Les effets hypoalgésiques de l’acupuncture ont été étudié tant chez l’homme que chez l’animal. Il faut préciser que les effets observés ne correspondent pas à la puissante action que laissaient supposer les rapports enthousiastes sur l’acupuncture comme méthode d’analgésie chirurgicale. Il est donc plus exacte de parler d’HYPOALGESIE et non d’analgésie. Mais cette hypoalgésie ne peut toutefois se réduire à de seuls effets non spécifiques, de type placebo. Cet effet hypoalgésique s’installe progressivement, avec un minimum de 20 à 30 minutes, se prolonge après l’arrêt de la stimulation. Il devrait se distribuer, selon la théorie classique chinoise, selon une topographie en relation avec le trajet des méridiens. Cette hypothèse n’a jamais été démontrée et l’effet hypoalgésiant est plus marqué au niveau du métamère correspondant au site de stimulation. Il s’observe aussi bien après électroacupuncture (2 Hz) qu’après excitation mécanique (rotation manuelle) des aiguilles. Enfin il s’observe aussi bien pour des stimulations délivrées au travers des aiguilles qu’au travers d’électrodes de surface.

b. les indications

Avec les analogies décrites entre acupuncture électrique ou non et neurostimulation transcutanée, l’acupuncture garde-t-elle des indications ? Il semble que oui. La stimulation avec des aiguilles présente des avantages dans certaines situations :

• - douleurs aiguës ou subaiguës
• - douleurs avec points douloureux profonds ou musculaires difficilement accessibles pour des électrodes de surface.
• - lorsque les points douloureux sont multiples, il est facile de les stimuler avec des aiguilles alors que c’est inenvisageable avec des électrodes.
• - il faut que la douleur soit accessible à des séances intermittentes, généralement hebdomadaires.
• - outre les effets de contre stimulation, il ne faut pas négliger les effets non spécifiques comme l’effet placebo, l’écoute attentive de l’acupuncteur et comme certains patients le décrivent un effet de détente physique et /ou psychique similaire à celui d’une séance de relaxation.

La mésothérapie 

La mésothérapie, technique inventée en 1952 par un médecin généraliste français le Dr PISTOR, consiste à injecter au niveau du site de la lésion, par voie intradermique ou sous cutanée superficielle, des médicaments allopathiques (corticoïdes exceptés) à très faible concentration par rapport à l’utilisation orale. Cette technique ne relève pas de l’acupuncture qui recherche un effet analgésique par stimulation nerveuse périphérique alors que la mésothérapie, à l’aide de micro-injections d’un sympathicolytique (procaïne ou xylocaïne), va bloquer la transmission du message douloureux cheminant au niveau des fibres fines Ad et C.

La mésothérapie utilise généralement une association de deux ou trois produits. En fonction de la pathologie ces médicaments peuvent être des antalgiques, des vasodilatateurs, des AINS, des enzymes protéolytiques, des cicatrisants, des vitamines B... Les anesthésiques locaux (procaïne ou xylocaïne) font souvent partie des mélanges injectés.

Les injections se font au moyen d’aiguilles très fines dont la longueur (4 à 8 mm) est choisie en fonction de la profondeur de la pathologie et de l’épaisseur de la peau à ce niveau, montées sur une seringue de 2 ou 10 ml. Chaque injection de 1/10 ml en moyenne (maximum 2 ml) se fait manuellement ou grâce à un pistolet électronique ou mécanique.

Les indications de la mésothérapie recouvrent les pathologies rhumatologiques, traumatiques et certaines migraines :

• - tendinite achilléenne aiguë ou chronique, arthrose fémoro-patellaire, poussées inflammatoires de l’arthrose,
• - les cervicalgies, lombalgies et dorsalgies aiguës dues à la pratique du sport,
• - les migraines.

 La mésothérapie ne doit être effectuée que par des praticiens parfaitement formés afin d’éviter les incidents qui sont rares et généralement bénins.

 A coté de ces techniques relativement simples, il existe des méthodes beaucoup plus sophistiquées d’approche thérapeutique non médicamenteuse d’un douloureux chronique.

La radiothérapie antalgique

La radiothérapie antalgique est réservée pour la majorité des cas à des douleurs d’origine cancéreuse, le plus souvent secondaires à des métastases osseuses. Elle est utilisée à but antalgique palliatif associée à la chirurgie, aux traitements spécifiques de la pathologie causale et aux traitements médicamenteux de la douleur. Sur le plan pratique on distingue :

• - l’irradiation classique,
• - l’irradiation semi-concentrée,
• - l’irradiation hypo-fractionnée s’adresse à des patients plus fragiles ou qui présentent des localisations multiples à traiter successivement. Le résultat est jugé satisfaisant sur le plan antalgique dans 80 % des cas à 3 mois sans récidive locale dans 90 % des cas. Dans les douleurs modérées l’efficacité serait de 100 % contre 85 % dans les douleurs intenses mais permettant de diminuer la dose d’opiacés dans 70 % des cas. En cas d’une espérance de vie inférieure ou égale à un mois, on peut proposer une irradiation flash de 8 Gy en une ou deux séances, le confort et la qualité e vie du patient étant améliorer par la brièveté du traitement.
• - l’irradiation hémicorporelle s’adresse à des patients polymétastatiques d’emblée et hyperalgiques. Elle consiste en une irradiation en un volume unique d’un hémicorps inférieur ou supérieur en une seule séance délivrant entre 6 et 8 Gy. On peut traiter l’autre hémicorps à 4 ou 6 semaines d’intervalle selon la normalisation de la NFS. Les effets secondaires de cette technique ne sont pas négligeables : syndrome d’irradiation aiguë à prévenir par une hydratation IV, une corticothérapie, des anxiolytiques et des antiémétiques. La toxicité hématologique est constante si bien que toute anomalie de la crase sanguine est une contre-indication absolue. La toxicité pulmonaire à type de pneumopathie radique est dose dépendante. Les effets antalgiques sont obtenus dans 70 % des cas parfois rapidement (moins de 48 H), le plus souvent de façon progressive en une à deux semaines ; Sa durée est variable.
• - la radiothérapie métabolique utilise les radio-isotopes injectés par voie IV qui vont se localiser au voisinage des sites métastatiques en empruntant la voie métabolique du calcium dans l’organisme. Pour accroître leur spécificité, ils peuvent être fixés sur des biphosphonates. Cette méthode est une alternative à l’irradiation hémicorporelle bien que le temps de réponse soit plus long et le coût plus élevé. Elle s’adresse à des patients polymétastatiques, moyennement algiques et dont l’espérance de vie est au moins égale à trois mois.

Les techniques chirurgicales. 

Nous ne reviendrons pas sur le bien fondé de la chirurgie orthopédique dans le traitement des douleurs dues à des fractures osseuses ni sur l’indication indiscutable de la chirurgie rachidienne dans les phénomènes de compression médullaire, pour insister plus particulièrement sur les techniques neurochirurgicales utilisées dans le traitement de la douleur.

 Initialement fondée sur des connaissances anatomiques, la neurochirurgie de la douleur était obligatoirement lésionnelle et faisait appel à des techniques de section des voies de la douleur. Par la suite des découvertes neurophysiologiques récentes, ces techniques de section ont progressivement et largement céder la place à des techniques totalement conservatrices et parfaitement réversibles telles que la neurostimulation électrique médullaire ou centrale et l’administration intrathécale d’opioïdes dès 1977.

De fait on dispose d’un large éventail de techniques chirurgicales parmi lesquelles on distingue :

1. les techniques d’interruption, visant à sectionner sélectivement les voies empruntées par les messages nociceptifs :

2 les neurotomies périphériques qui consistent à interrompre la conduction d’un nerf périphérique sensitif rachidien ou crânien entre le siège de la lésion et sa pénétration dans le SNC.

2 les radicotomies postérieures interrompant la conduction du premier neurone sensitif en aval du ganglion spinal, juste avant sa pénétration dans la moelle (nerf rachidien) ou le tronc cérébral (nerfs crâniens sensitif V et IX).

2 Lésions de la jonction radiculomédullaire Les radicotomies postérieures n’étaient pas sélectives détruisant à la fois les fibres véhiculant la sensibilité tactile et la sensibilité thermoalgique. Des études neuroanatomiques ont permis de démontrer que les petites fibres (Ad et C) avaient une répartition ventrale (antérieure) par rapport aux grosses fibres conduisant le tact. Il est donc possible de réaliser par microchirurgie une lésion localisée à la jonction antérieure et ainsi pratiquer une radicellotomie sélective ou DREZ .

2 les cordotomies antérolatérales consistent à sectionner au niveau de la moelle le faisceau spinothalamique, voie de passage des fibres sensitives ascendantes conduisant la sensation thermoalgique.

2 les tractotomies mésencéphaliques sont des section dans le tronc cérébral du faisceau spinothalamique ainsi que des faisceaux conduisant la sensibilité faciale trigéminale.

2 les thalamotomies sensitives. Le thalamus représente le relais central primordial des voies sensitives. Différents noyaux du thalamus ont été détruits par technique stéréotaxique notamment les noyaux sensitifs spécifiques. Mais l’analgésie obtenue risque de s’accompagner d’une complication importante : l’anesthésie douloureuse. C’est pourquoi ces techniques sont actuellement abandonnées.

2 l’hypophysectomie à visée antalgique consiste à détruire l’hypophyse par technique stéréotaxique (voie nasale percutanée) à l’aide d’un agent neurolytique : alcool pur ou thermocoagulation. Depuis l’introduction des neurofreinateurs hypophysaires ces indications sont devenues exceptionnelles.

2 les interventions psychochirurgicales de type lobectomie frontale ou cingulotomie stéréotaxique n’ont plus cours actuellement tant pour des raisons éthiques qu’en raison des progrès de la chimiothérapie.

2. Autres techniques utilisées.

2 neurolyses chimiques ou thermiques sont utilisées au niveau des branches du trijumeau dans les algies faciales cancéreuses, de la branche postérieure de C2 dans la névralgie d’Arnold, des nerfs intercostaux, des branches postérieures des nerfs rachidiens lombaires pour des lombalgies chroniques de type syndrome des branches postérieures.

2 On peut rapprocher de ces techniques de neurolyses périphériques les sympathectomies qui intéressent des fibres nerveuses ou des ganglions sympathiques assurant l’innervation des viscères. Le bloc coeliaque par alcoolisation percutanée du ganglion coeliaque, en avant du corps vertébral de L1, garde une indication intéressante dans les douleurs néoplasiques de l’étage sus mésocoloique (pancréas et rein).

2 décompression chirurgicale du ganglion de Gasser est fondée sur l’hypothèse physiopathologique que la névralgie essentielle du trijumeau est due à des contacts anormaux entre le ganglion et des artères de voisinage provoquant une usure progressive de  la gaine de myéline des radicelles postérieures du nerf trijumeau. Il suffit donc d’écarter la boucle vasculaire responsable du conflit pour entraîner une analgésie durable. Cependant cette technique nécessite un abord neurochirurgical de l’angle pontocérébelleux

2 thermocoagulation percutanée du ganglion de Gasser représente une alternative plus simple à la technique précédente et consiste à réaliser une neurolyse sélective et différentielle par radiofréquence thermocoagulation contrôlée. La même technique peut être utilisée au niveau du ganglion d’Andersch pour les névralgies du nerf glosso pharyngien.

2 les radicellotomies sélectives sont utilisées dans les douleurs cancéreuses du membre supérieur (syndrome de Pancoast Tobias par exemple) où il est primordial d’obtenir une analgésie tout en préservant une sensibilité. Elle est également proposée dans certaines douleur de désafférentation (amputation, arrachement du plexus brachial).

3. les techniques conservatrices dont l’objectif est de renforcer les mécanismes neurophysiologiques de contrôle de la douleur comportent essentiellement deux types de méthodes :

2 la neurostimulation à visée antalgique dont nous avons déjà largement détaillé une modalité d’application par voie transcutanée, mais qui peut être utilisée selon deux techniques chirurgicales nécessitant l’implantation du neurostimulateur :

• - stimulateur à radiofréquence
• - stimulateur totalement implantable type pace maker neurologique

La mise en place de l’électrode active est fonction du site se stimulation :

• - nerf périphérique
• - moelle épinière où l’électrode est implantée dans l’espace péridural postérieur au regard des cordons postérieurs nécessitant une mini laminectomie
• - stimulation cérébrale profonde fait appel à une technique spécialisée de stéréotaxie.

Quelque soit le site de stimulation, l’objectif est de provoquer par stimulation des vois sensitives (myélinisées de gros diamètre) des paresthésies recouvrant parfaitement le territoire douloureux.

Les meilleures indications sont représentées par les douleurs chroniques secondaires à une désafférentation sensitive partielle. Les indications préférentielles sont les lésions nerveuse périphériques incomplètes, les lésions partielles du plexus brachial, les douleurs d’amputation, les syndromes algodystrophiques des membres, les douleur des paraplégies incomplètes et surtout les arachnoépidurites lombaires. En cas de désafférentation complète, répondant mal à la neurostimulation antalgique, seule la neurostimulation cérébrale profonde peut apporter une analgésie durable.

2 Morphinothérapie locale par administration spinale ou ventriculaire de morphine.

Depuis 1975 de nombreuses acquisitions neurobiologiques, expérimentales et cliniques, concernant l’action directe spinale et centrale de la morphine, sont à l’origine de la morphinothérapie locale : mise en évidence des récepteurs opioïdes dans le SNC (couches superficielles de la corne dorsale de la moelle), efficacité analgésique prolongée de l’administration directe dans le LCR de morphine.

Cependant bien que d’action prolongée (24 à 36 H), l’administration intrathécale ou centrale de morphine nécessite des injections itératives incompatibles avec une administration purement ambulatoire. De plus ces injections centrales répétées exposent à un risque infectieux non négligeable limitant considérablement l’intérêt de la méthode. Une telle technique impose donc l’implantation de matériaux permettant une administration prolongée, continue, contrôlée et modulable de la morphine non pas simple site d’accès (réservoir de faible capacité 0.5 à 2 ml) ne réglant pas le problème, mais pompes implantables dont la particularité est de disposer d’un réservoir de 12 à 40 ml procurant une autonomie thérapeutique aux patients. Diverses sources d’énergie sont possibles mécanique, chimique (compression d’un gaz) ou électrique. Seules les pompes dont l’énergie est électrique sont réellement programmables (pompes Medtronic). Les pompes dont la force de propulsion est gazeuse ont en fait un débit continu (Infusaid), alors que les pompes activées par une action mécanique (Secor de Cordis) permettent la libération itérative de bolus de 0.1 ml de solution.

L’implantation se fait sous simple anesthésie locale pour les implantations spinales, ou neurolepanalgésie pour les implantations centrales. Au niveau spinal la solution injectée a une concentration de 5 mg par ml de morphine hyperbare dans du dextrose à 7 %. Au niveau central la concentration est en général de 1 mg par ml.

Les indications de la morphinothérapie locale sont fondées sur des critères cliniques rigoureux et généralement des tests percutanés intrathécaux. Les critères de sélection des patients sont :

• - les douleurs chroniques cancéreuses irréductibles,
• - des douleurs rebelles non améliorées par le traitement médical
• - douleurs dont la topographie est bilatérale,, médiane ou diffuse
• - absence de risques généraux : HTIC, infection cutanée, septicémie,
• - consentement du patient,
• - environnement favorable permettant le suivi en ambulatoire.

Par rapport à la voie orale les doses équianalgésiques administrées en intrathécal sont 100 fois moindres et 1000 fois moindres en administration centrale.

Approche cognitive et comportementale

Cette approche de la douleur chronique s’inscrit dans le cadre conceptuel qui permet d’analyser le rôle de divers facteurs psychosociaux et de modifier le comportement qu’ils déterminent.

La thérapeutique cognitivo-comportementale recouvre un ensemble de techniques. Elle est dite comportementale au sens où elle va se centrer principalement sur les manifestations observables de la douleur et utiliser des techniques de relaxation, de biofeed back, de désensibilisation systémique, de gestion du stress... Elle est également cognitive dans la mesure où elle cherche à modifier les contenus et les processus mentaux mal adaptés, facteurs de majoration de la perception de la douleur, et de ses composants affectifs et émotionnels (anxiété, dépression...). Dans tous les cas, elle part de l’hypothèse que le comportement douloureux chronique peut se maintenir et être majoré par des facteurs variés, psychologiques, comportementaux ou environnementaux, indépendants des seuls facteurs somatiques présents ou non.

L’indication des ces thérapies comportementales doit s’envisager lorsque les manifestations comportementales sont exagérées par rapport aux données somatiques (minimes ou hypothétiques) et lorsque les facteurs psychologiques jouent un rôle déterminant dans la genèse ou le maintien d’une douleur. Cette approche ne s’adresse donc pas seulement aux douleurs psychogènes (ou sine materia), elles concernent également les douleurs somatiques majorées par des comportements mal adaptés.

Les indications les plus courantes sont les douleurs lombosciatiques chroniques d’étiologies variées, les douleurs myofasciales, les migraines et les céphalées de tension, certaines manifestations dystoniques comme la crampe de l’écrivain.

Dans la pratique, ces techniques ne sont pas exclusives d’autres traitements médicamenteux ou physiques. Elles s’intègrent le plus souvent de façon homogène à d’autres thérapeutiques symptomatiques, lorsque celles ci sont indiquées.

Les objectifs de ces techniques sont d’aider le patient douloureux chronique à mieux faire face, à mieux affronter son état, à mieux fonctionner malgré une douleur qui, souvent, même atténuée, persistera.