NAUSEES ET VOMISSEMENTS

J. GIRARDIER. USP LA MIRANDIERE. 21800 QUETIGNY

 

Les nausées et les vomissements sont des symptômes fréquents en soins palliatifs puisque leur fréquence est évaluée dans les différentes statistiques entre 40 et 60 % chez les malades en fin de vie. Il s’agit de symptômes désagréables dont il faut bien connaître l’étiopathogénie pour espérer en apporter le remède efficace.

 

DEFINITION

La nausée est un symptôme difficilement définissable qui réunit : une envie de vomir, une crampe épigastrique, un dégoût de l’alimentation et un malaise général.

Elle peut être passagère ou précéder le vomissement ou au contraire être permanente ce qui en fait un symptôme d’autant plus pénible qu’il dure. Selon l’avis des malades la nausée est plus désagréable que le vomissement.

Le vomissement se définit comme le rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal. Il résulte d’un effort pénible associant des contractions, non seulement des muscles abdominaux et du diaphragme mais aussi des spasmes digestifs avec ouverture du cardia. Il s’accompagne de modifications réflexes de la respiration et de manifestations d’une hyper excitation vagale avec hyper salivation et bradycardie.

Les vomissements sont à différencier des simples régurgitations ou remontées passives du contenu gastro-intestinal.

 

PHYSIOPATHOLOGIE

Le vomissement est déclenché par l’excitation d’une zone assez mal limitée située dans le mésencéphale et qui correspond au centre du vomissement. Ce centre est activé par de nombreuses afférences dont l’excitation fait intervenir des neurotransmetteurs différents. A son tour il provoque une excitation vagale qui déclenche le réflexe de vomissement.

Le centre du vomissement est sollicité par des afférentes directes ou indirectes 5 (tableau 1) :

Les neuro-transmetteurs

Ces differentes afférences font intervenir des neuro-transmetteurs differents et qu’il convient de connaître car ils orientent le choix des anti-émétiques.

Le tableau 2 donne la classification des differents antagonistes et des anti-émétiques correspondant

 

ETIOLOGIE

Il résulte de l’analyse précédente que les mécanismes des nausées et des vomissements sont identiques et que les causes en sont multiples. Parmi celles-ci il y en a 3 groupes prédominants chez le malade en fin de vie : les causes gastro-intestinales, les causes médicamenteuses et les troubles métaboliques.

  1. les causes gastro-intestinales. Elles réunissent tous les processus morbides qui compriment, sténosent ou infiltrent le tractus digestif : cancer de l’estomac, du pancréas, du grèle ou du colon, compressions extrinsèques, infiltrations des plexus coeliaques et mésentériques, carcinose péritonéale, tumeurs rétro-péritonéales.
  2. Les causes médicamenteuses. Elles sont particulièrement à considérer en soins palliatifs étant donné les traitements utilisés couramment. Il s’agit surtout des opiacés, des anti-inflammatoires, des antibiotiques et des oetrogènes sans oublier la chimiothérapie bien qu’elle ne soit plus guère de mise en soins palliatifs. Il faut rapprocher de cette étiologie les effets secondaires possibles de la radiothérapie palliative
  3. Les causes métaboliques. L’insuffisance rénale organique ou fonctionnelle, l’hyperazotémie, l’hypercalcémie, l’insuffisance hépatique
  4. L’hypertension intra-cranienne et les syndromes méningés, en particulier la méningite carcinomateuse
  5. Les causes ORL, parmi lesquelles les tumeurs ORL, les syndrômes vertigineux, le vertige de Menière, les labyrinthites
  6. Les causes respiratoires avec tout ce qui peut provoquer un encombrement des voies aériennes supérieures ou broncho-pulmonaires ou des quintes de toux.
  7. Enfin les causes psychologiques avec la répercussion de tous les symptômes, en particulier la douleur et leur signification, la peur de la maladie, l’angoisse de la mort, la hantise des médicaments, l’autosuggestion.

En soins palliatifs il faut insister sur la fréquence élevée des vomissements de causes multiples. La meilleure illustration en sont les vomissement induits par la morphine ou interviennent la douleur qui dure, la peur de la maladie qui fait mal et donc qui évolue, la hantise de la drogue et la signification encore très enracinée dans les mentalités de la morphine, médicament de la mort annoncée.

 

CLINIQUE

L’étape clinique est particulièrement importante car elle conditionne l’efficacité du traitement proposé. Devant un vomissement il est en effet important de savoir en préciser les causes et le mécanisme.

Pour cela il convient d’en analyser les circonstances de survenue, l’horaire, la nature et la quantité. Il faut ensuite tenir compte de la pathologie existante et des traitements employés.

Très schématiquement il est possible de distinguer :

L’évaluation de l’inconfort.

C’est avant tout ce qu’en dit le malade et c’est rappeler ici l’importance de l’écoute.

Il est possible d’utiliser des outils :

les conséquences possibles des vomissements

L’examen est essentiel en insistant sur la palpation de l’abdomen et le TR. Les examens para-cliniques seront réduits au stricte nécéssaire : biologie, radio d’abdomen sans préparation et éventuellement échographie abdominale.

 

TRAITEMENT

  1. les mesures générales

    Il faut éviter les attitudes systématiques : le vomissement ne doit pas empécher la poursuite d’une certaine alimentation et entraîner trop vite la mise en place d’une perfusion. Avant tout il convient de rassurer le malade et son entourage. Il est nécessaire de l’informer des causes de ce symptôme et de la façon dont on va s’efforcer d’y remédier.

    Il faut agir sur l’environnement, veiller à une bonne aération de la chambre, pourchasser les mauvaises odeurs et insister sur les soins de bouche.

    On recommandera des petits apports liquidiens, des mets en petite quantité, appétissants et bien présentés, en tenant compte des goûts du malade. Il faut se garder de faire de l’alimentation une obsession ce qui ne fait que renforcer le symptôme.

  2. le traitement de la cause

    Il est toujours prioritaire quand il est réalisable. C’est pourquoi il sera éventuellement souhaitable de demander un avis chirurgical.

    Si un médicament est reconnu responsable il faudra essayer de le supprimer, de le remplacer ou de changer sa voie d’administration.

  3. les anti-émétiques

    De la cause du symptôme dépend le choix de l’anti-émétique.

    Les doses seront suffisantes pour être efficaces (elles sont souvent supérieures à celles utilisées en médecine générale) Il faut prendre garde des présentations differentes des médicaments et insister pour que les prescriptions soient établies en milligrammes et non en gouttes ou en comprimés. Ceci est vrai notamment pour l’Haldol qui est souvent employé : on le prescrira à la dose de 0,5 à 2 mg par prise, deux à trois fois par jour. De même le métoclopramide pourra être prescrit jusqu’à la dose de 80 à 100 mg/24h.

    Dans certains cas il sera utile de prescrire plusieurs anti-émétiques mais attention aux mélanges excessifs de psychotropes qui risquent d’induire un syndrome confusionnel.

    Il conviendra de choisir la voie d’abord appropriée.

    Enfin les médicaments ne font pas tout…

  4. attitude devant les vomissement réfractaires

Elle sera développée dans le chapitre suivant avec la place des anti-cholinergiques tels que la méthyl-hyocine et la scopolamine et des antisecrétoires tels que l’octréotide ainsi que l’indication de la sonde gastrique et des traitements de correction et de soutien.

 

BIBLIGRAPHIE

BAINES M. Nausea and vomiting in the patient with advanced cancer. J. Pain Symptom. Manage. 1988 ; 3 : 81-85

LAVAL G. nausées et vomissements en soins palliatifs. Les annales de soins palliatifs N°3 collection Amaryllis. Centre de bioéthique. Institut de recherches cliniques de Montreal. Canada. 1995

LICHTER I. Résults of antiemetic management in terminal illness. J. Palliat. Care 1993 ; 9(2) : 19-21

MANNIX K.A. Nausea and vomiting. In : DOYLE D., HANKS GWC, MACDONALD N., eds Oxford textbook of palliative Medecine. Oxford University Press, second edition. 1998

MOUREN- MATHIEU AM. Soins palliatifs. Presse de l’Université de Montréal. 1989 ; 114- 123

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